Unsere Lösungen

Dr. rer. med. Michał Szymański

Genese der Erkrankung

Die Belastungsharninkontinenz ist eine Zivilisationskrankheit, die im Hinblick auf die Problemart eine peinliche und sehr oft verheimlichte Beschwerde ist. Diese Funktionsstörung, die mit dem erläuterten Problem verbunden ist, beeinflusst die psychophysische Verfassung der Kranken, die diese Beschwerde erleiden. Die Belastungsharninkontinenz, sowie leichte und schwere Inkontinenz, zwingt die Kranken, Inkontinenzprodukte, wie urologische Einlagen oder Pull-up-Windelhöschen zu gebrauchen. Diese Vorbeugungsmethode gibt dem Nutzer keinen vollen Komfort, Diskretion und am wichtigsten – Sicherheitsgefühl. Die Erkrankung kann nicht nur pharmakologisch, sondern auch chirurgisch mit Anwendung von wenig invasiven Techniken behandelt werden – durch Implantation von urologischen Bändern, die diese Beschwerde stets heilen, sowie vollen Komfort und Sicherheit garantieren.

Die Ursache der Erkrankung liegt im fehlerhaft funktionierenden Verschlussmechanismus der Harnröhre, der aus der Schwäche des Harnröhrenschließmuskels oder auch Hyperaktivität der Harnblase, Harnröhre, Urogenitalfistel, Harnblasenerweiterung resultiert. Zu Ursachen dieser Funktionsstörung gehören, im Fall von Frauen u.a.: Überstehen von komplizierten Geburten, Beschädigungen des Harnapparats, fehlerhafter Hormonhaushalt, Geburtsfehler. Bei Männern liegen die Ursachen dieser Erkrankung u.a. in zurückliegenden Harnröhrenoperationen.

Ausbereitung des Phänomens auf der Welt

Die Häufigkeit der Harninkontinenz (HI) wurde aufgrund von 35 unabhängigen Untersuchungen auf einer Gruppe von 230 000 Personen, die sich aus verschiedenen gesellschaftlichen und 5 ethischen Gruppen zusammensetzte, ermittelt. Die Häufigkeit der HI betrug bei Frauen 27,6%, hauptsächlich in der 5. Lebensdekade – 33%. Statistische Daten aus Stationen, sowie gynäkologischen und urologischen Beratungsstellen zeigen, dass diese Erscheinung bei ca. 25-30% Patientinnen nach dem 45. Lebensjahr auftritt. Es ist zu betonen, dass eine gewisse Anzahl von Kranken niemals den Arzt besucht. In den USA wurde jährlich für die Behandlung der HI 17,5 Milliarden USD (1995) ausgegeben. Es wird geschätzt, dass falls in den USA alle Harninkontinenzkranke den Arzt aufsuchen würden, betrügen Behandlungs- und Pflegekosten ca. 41 Milliarden USD. Die Harninkontinenz erschwert das normale Funktionieren in der Gesellschaft und bildet die Ursache von Senkung des Selbstwertgefühls und allgemeinen Wohlbefindens. Die durchgeführten Umfragen bei der Bevölkerung norwegischer Frauen zeigten, dass 46% davon das mit der Harninkontinenz verbundene Unwohlgefühl als anstrengend, und 34% – als äußerst lästig bezeichnete. Das Problem der Harninkontinenz weist auch einen wirtschaftlichen Aspekt auf. Es wurde nachgewiesen, dass Ausgaben, verbunden mit Notwendigkeit der Besorgung von notwendigen Medikamenten und persönlichen Hygienemitteln, die Standardausgaben von gesunden Frauen um 64% übersteigen. Es wurde geschätzt, dass 1998 Frauen mit der Belastungsharninkontinenz für direkte Mittel 5642 $ USD und indirekte Mittel 4208 $ US ausgaben. Dies umfasst den Kauf von hygienischen Einlagen und Mitteln, die mit professioneller medizinischer Hilfe verbundenen Gebühren, sowie Kosten für OP-Behandlung. In England wurde für die Behandlung der Harninkontinenz bei Frauen aus dem Haushalt 2% aller Finanzmittel bestimmt. Von 2000 bis 2001 wurden 8000 OP-Eingriffe wegen Harninkontinenz für den Betrag von 10,3 Millionen Pfund aus den NHS-Finanzmitteln durchgeführt. In den USA wurde berechnet, dass die jährlichen Ausgaben für die Behandlung der Harninkontinenz mit solchen vergleichbar und ähnlich sind, die Krankheiten, wie Brustdrüsenkarzinom, Osteoporose oder Gelenkentzündung betreffen.

Bedürfnisse des polnischen Markts 

Schätzungsweise werden in Polen 20-30 tausend Eingriffe zur Implantation von urologischen Bändern durchgeführt. Jedoch ist der tatsächliche Bedarf viel größer. Es wird angenommen, dass ca. 30% der Frauenbevölkerung an dieser Erkrankung leidet, was ca. 3 Millionen Patientinnen in Polen ergibt, die sich dem Eingriff zur Implantation von urologischen Bändern unterziehen sollten. Prozentuelle Schätzdaten beziehen sich auch auf den Weltmarkt. Die auf dem polnischen Markt angebotenen Bänder sind nur mit den Mehrweg-Applikatoren erhältlich. Nur wenige Band-Hersteller bieten Bänder mit Einweg-Applikatoren aus Kunststoff an. Bei Analyse der mit dem Kauf von Bändern und Applikatoren verbundenen Kosten und deren Vergleichung mit Preisen des Implantats selbst kann festgestellt werden, dass Kauf des Produkts mit Mehrweg-Applikatoren wirtschaftlich begründet ist. Jedes Krankenhaus verfügt über seine eigene Sterilisationsabteilung und kann den Mehrweg-Applikator selbst sterilisieren und dabei Kosten des einmaligen Kaufs senken. Die Anzahl der verkauften Mehrweg-Applikatoren bildet ca. 1% der Anzahl von verkaufen Bändern.

Behandlungsmethoden

Chirurgische Behandlung wird vor allem in folgenden Fällen angewandt: Belastungsharninkontinenz, Mischform der Harninkontinenz. Methoden, die bei der chirurgischen Behandlung am häufigsten genutzt werden, sind:

• Aufhängung der Harnröhre mittels des drucklosen Bands, das durch die Scheide angelegt wird (z.B. Tension-free Vaginal Tape (TVT), Trans Obturator Tape (TOT));
• extraperitoneale Scheidenaufhängung (Kolposuspension mittels der Burch-Methode, Operationen mittels der Marshall-Marchetti-Krantz-Methode);
• Nadeleingriffe;
• Infiltration der Harnröhre (am häufigsten mit Teflon oder Kollagen);
• Schlingenoperationen (fast ganz ersetzt durch TVT und TOT);
• Implantation des künstlichen Schließmuskels (der höchste Schwierigkeitsgrad, sehr selten angewandter Eingriff).

Die Wahl optimaler Behandlungsmethode ist oft sehr schwierig und hängt von vielen Faktoren ab, u.a.: Körpergewicht der Patientin, Alter der Patientin, Anzahl von zurückliegenden Geburten und damit verbundenen Kompilationen, allgemein schlechtem Wohlbefinden, Kinderwunsch, koexistierenden chronischen Krankheiten, Treiben von Leistungssportarten, Erfahrungen des operierenden Arztes.

Die Effektivität der gewählten Behandlungsmethode ist auch strickt mit gut gestellter Diagnose, die die Ursache der Harninkontinenz sowie Vorhandensein der begleitenden Pathologien des Geschlechtsapparats festzustellen erlaubt, verbunden.

Charakteristik von TOT- und TVT-Implantationsmethoden 

Das medizinische Erzeugnis, das während beider Eingriffe (mittels der TOT- oder TVT-Methode) implantiert wird, sind Bänder, ausgeführt aus synthetischen Polymeren (z.B. Polypropylen) oder allogenen Materialien. Führende Hersteller von Synthetikbändern sind Ethicon, AMS. Diese Bänder können auch teilweise resorbierbar sein, z.B. T-Sling von Polhernia.

Das Belastungsharninkontinenz-Set, das sich aus urologischem Band und System von Applikatoren für die TOT- und TVT-Methode zusammensetzt, bildet den Gegenstand der Darstellung von Implantationsmethoden.

In chirurgischer Behandlung der Harninkontinenz bei Frauen wird am häufigsten die TVT- (Tension-free Vaginal Tape) und TOT-Methode (Trans Obturator Tape) angewandt, für die das Band Dallop^® NM vorgesehen wurde.

TVT-Methode

Die Methode der chirurgischen Behandlung der Harninkontinenz bei Frauen, die sich an großer Popularität erfreut, ist die TVT-Methode. Dieser Eingriff wird in der Lokalanästhesie durchgeführt. Er dauert ca. 20 Minuten. Dabei wird das Band retropubisch eingeführt, und dessen Endungen auf der Bauchfaszie ausgeführt. Diese Maßnahmen werden mittels Applikatoren, die mit Berücksichtigung der Eingriffsspezifik entworfen wurden, vorgenommen. Die Applikatoren erlauben das Anlegen des Bands unter der Harnröhre in der Weise, die sicher ist und hohe Effektivität des Eingriffs, in der langfristigen Bewertung auf ca. 85% geschätzt, garantiert.

Die TVT-Methode ist ein Eingriff, der aus dem vaginalen Zugang durchgeführt wird und auf Aufhängung der Mittel- und Hinterteils der Harnröhre in Belastungsharninkontinenz bei Frauen abzielt.

TOT-Methode

Die zweite Methode, die in chirurgischer Behandlung der Harninkontinenz bei Frauen am häufigsten angewandt wird, ist die TOT-Methode. Sie stellt eine Modifizierung der TVT-Methode dar, reduziert das mit ihr verbundene Risiko, sowie schränkt vor allem das Risiko der Harnblasenperforation, Beschädigung des Beckens und wichtiger Blutgefäße ein. Der Eingriff wird in der Lokalanästhesie durchgeführt und dessen Dauer ist kürzer. Der wesentliche Unterschied beruht auf der Führung des implantierten Bands. Für die TOT-Methode wurden spezielle Applikatoren entworfen, die die Durchführung des Bands durch einen kleinen Raum in den Hüftbeinlöchern ermöglichen, was das Risiko der Harnblasenperforation verringert, und das Anlegen des Bands in mehr genauer und sicherer Weise erlaubt. Das garantiert die Erhöhung der Effektivität dieser Methode bis ca. 95%.

In der TOT-Methode wird der Zugang durch die Hüftbeinlöcher genutzt, durch die das urologische Band geführt wird. Das hat die Bildung einer gewissen Hängematte zum Zweck, die die Harnröhre in ihrem Mittel- und Hinterteil erhält.

Optimale Materialien/Werkstoffe von urologischen Bändern 

Viele Autoren von Veröffentlichungen, die die Anwendung von verschiedenartigen urologischen Bändern beschreiben, stellten bei Bewertung u.a. der Effektivität von Eingriffen der Implantation von Bändern, sowohl aus Materialien menschlichen, als auch tierischen und synthetischen Ursprungs, fest, dass der Gebrauch von Bändern aus menschlichen und tierischen Materialien hohes Risiko von Komplikationen mit sich bringt. Zu den häufigsten gehören: Erosionen, Infektionen, Einsaugung des Bands und Senkung von Anfangswerten der Bandparameter. Zusätzlich ist es schwer, die Effektivität von Eingriffen mit deren Anwendung einzuschätzen. Dagegen ist der Gebrauch von Polypropylen-Netzen von den meisten dieser Komplikationen frei. Außerdem charakterisieren sich die Bänder aus Polypropylen durch verhältnismäßig niedrige Senkung von Werten der Anfangsparameter, was in entscheidendem Masse die Effektivität der ausgeführten Eingriffe beeinflusst.

Es wurden randomisierte Studien in zwei Gruppen mit neuseeländischen Kaninchen durchgeführt, die auf Bewertung der Reaktionen von Geweben der Harnröhre, die mit synthetischen Implantaten (TVT-Band), sowie Implantaten des tierischen Ursprungs (SIS (Small Intestinal Submucosal) – Schweinetransplantationen) in Berührung kommen, abzielten. Die dritte Gruppe war eine Kontrollgruppe, die einem analogischen Verfahren, wie die übrigen Gruppen, unterzogen wurde, mit dem Unterschied, dass kein Implantat eingeführt wurde. Beobachtungen wurden für zwei Implantationszeiträume – 6 und 12 Wochen – vorgenommen. Infolge dieser Untersuchungen wurde ermittelt, dass die Harnröhrenwand beim Kontakt mit Polypropylen keine Entzündungsreaktion zeigte. Nur bei 3 von 12 Tieren wurde das Vorkommen von Fibrosen vermerkt. In der untersuchten Gruppe mit Anwendung der SIS-Schweinetransplantation wurde bei einem Tier eine starke Entzündungsreaktion festgestellt, und bei zwei Tieren Fibrosen beobachtet. In der Kontrollgruppe kamen, wie erwartet, keine Veränderungen in den Harnblasengeweben vor. Aufgrund obiger Beobachtungen bewerteten die Autoren in der Zusammenfassung, dass beide Materialien – sowohl Polypropylen, als auch die SIS-Schweinetransplantation – sicher beim Kontakt mit den Harnblasengeweben sind. Außerdem erhielt die Polypropylentransplantation ihre morphologischen Eigenschaften in beiden Beobachtungszeiträumen.

Mehrere Ärzte beurteilten die Festigkeitseigenschaften von TVT-Polypropylenbändern und Bändern des menschlichen Ursprungs (CFL) nach deren Implantation. Die Untersuchungen wurden an Ratten bei Wahl von zwei Beobachtungszeiträumen: 6 und 12 Wochen geführt, denn bei Patienten, die sich Operationen mit Anwendung von Bändern unterzogen, eine starke Gewebereaktion auf Fremdkörper vor allen in den ersten drei Monaten entstand. Es wurden zwei Bandparameter geprüft: mittlere und maximale Bruchbelastung. Die Autoren ermittelten, dass die TVT-Bänder ihre morphologischen und Festigkeitseigenschaften nach den untersuchten Implantationszeiträumen erhielten. Dagegen verloren die Bänder menschlichen Ursprungs (CFL) eindeutig ihre Festigkeitseigenschaften. Beide untersuchten Parameter waren, sowohl nach 6, als auch 12 Wochen der Bobachtung, für die TVT-Bänder dreimal höher, als für die Bänder menschlichen Ursprungs (CFL). Die Ärzte stellten in der Zusammenfassung fest, dass eine so erhebliche Senkung von Werten der Festigkeitsparameter die Ursache der niedrigen Effektivität von Eingriffen mit Anwendung von Geweben menschlichen Ursprungs (CFL) bildet.

Charakteristik des Bands Dallop^® NM

Das urologische Band Dallop^® NM erfüllt die Grundanforderungen erhalten in der Richtlinie 93/42/EEC gestellt an Produkten, klassifiziert als medizinisches Erzeugnis der Klasse IIb. Gemäß der o.g. Richtlinie, Anhang IX, Regel 8 „befinden sich alle medizinischen Erzeugnisse des aktiven Anlegens und invasiven chirurgischen Erzeugnisse des langjährigen Gebrauchs in Klasse IIb”.

Urologische Bänder Dallop^® NM werden aus folgenden Werkstoffenerzeugt:

• monofilem Polypropylengarn mit der Stärke von 0,16mm (185 dtex); – angewandt für die Ausführung des spezifischen Bandteils;
• Polypropylengarn mit der Stärke von 0,3 mm (640 dtex) – angewandt für die Ausführung von Griffen, die die Befestigung des Band auf dem Applikator erlauben.

Beide Werkstoffe sind aus 100%-igem Polypropylen-Homopolymer gefertigt und mit dem Präparationsmittel in der maximalen Menge von 0,25% bedeckt. Beide Garne weisen den minimalisierten Ausdehnungskoeffizienten (max. 0,5% im Wasser mit der Temperatur von 40ºC ± 2ºC) und entsprechende Reißfestigkeit auf. Drains zum Schutz der Verbindung von Ohren mit dem spezifischen Bandteil sind aus medizinischem PVC-Granulat ausgeführt und dienen zur Sicherung des Bands und der Bandgriffe vor Ausreißen unter Einfluss der Kraft, die zur Durchführung des Bands durch anatomische Strukturen notwendig ist.

Parameter der Bänder Dallop^® NM:

Die Bänder Dallop^® NM besitzen sanfte Ränder und bedürfen keiner zusätzlichen Sicherung in Form von

Hüllen, denn während der Implantation besteht kein Risiko der Gewebebeschädigung.

Das Band Dallop^® NM wird in die medizinische Doppelverpackung: Schlauch aus Papier-Folie mit BOM-Falte, angepasst an die EO- Sterilisation, verpackt. Das medizinische Erzeugnis wird nach Verpackung dem Sterilisationsverfahren mit Ethylenoxid (EO) gemäß Anforderungen der Norm PN-EN ISO 11135-1 unterzogen.

Das Band Dallop^® NM wird in zwei Größen mit der Länge von 60cm und 45cm angeboten, die Ohren sind aus Polypropylengarn in blauer Farbe und die Abdeckungen (Drains) aus wärmeschrumpfendem Material ausgeführt.

Bestimmung des Bands

Das Band Dallop^® NM ist zur Anwendung in chirurgischer Behandlung von Harninkontinenz bei Frauen mittels der TVT- und TOT-Methode bestimmt. Mit diesen Methoden wird die Belastungs- oder Mischharninkontinenz behandelt. Das Band hat die geschwächten Muskeln des Beckenbodens zu ersetzten, die nicht imstande sind, einen entsprechenden Neigungswinkel der Harnröhre zu sichern, war zur Harninkontinenz führt. Bei Bildung der Stütze für die Harnröhre wird sie durch das Band in die natürliche Stellung gebracht.

Applikatoren 

Zur sicheren Implantation der Bänder Dallop^® NM wurden auch entsprechende Applikatoren entworfen: modifizierte TVT-Nadel, modifizierte Emmet-Nadel und modifizierte gebogene Emmet-Nadeln (links und rechts). Die Modifizierung aller Applikatoren beruhte auf Anpassung von Endungen an die Befestigungsgriffe der Bänder, damit der Bandgriff am Applikator in der Weise befestigt werden konnte, die sichere Einführung des Bands ermöglicht.

Der Werkstoff, der zur Herstellung von Applikatoren verwendet wird, ist säurebeständiger Stahl mit der zur Produktion von medizinischen Instrumenten zugelassener Zusammensetzung. Die Applikatoren werden in doppelte Polyethylenfolie und Außenverpackung aus Karton verpackt.

Das Band Dallop^® NM wird separat oder im Set mit Applikatoren TVT und/oder TOT verkauft.

Klinische Forschunhen

Forschungen über urologische Bänder Dallop^® NM – hergestellt durch die Firma Tricomed S.A. und vermarktet nach Erhaltung des Sicherheitszeichens CE und der Anmeldebescheinigung, wurden in dem Fachkrankenhaus Matopat in Toruń im Zeitraum vom 01.09.2010 bis zum 01.09.2011 durchgeführt. An den Forschungen nahmen drei Fachärzte für Geburtshilfe und Gynäkologie teil: Dr. rer. med. Janusz Stankiewicz, Dr. rer. med. Michał Szymański, Dr. rer. med. Piotr Wojtynek. Jeder Arzt, der Patientinnen für die klinische Forschung qualifizierte, war zugleich Bearbeiter und Sammler von Daten aus dem operativen und postoperativen Zeitraum. Der Forschungszweck war Bewertung von Wirksamkeit und Sicherheit der Anwendung von urologischem Band Dallop^® NM in operativer Behandlung von Belastungsharninkontinenz bei Frauen. Die Forschung umfasste auch die Risikobewertung der Entstehung von Verwicklungen nach der Implantation der Bänder und deren weiterer Einfluss auf die Lebensqualität der Patientinnen.

Stoffe und Methoden

Bei der Bewertung wurden 20 Patienten (Frauen) mit diagnostizierter Belastungsharninkontinenz oder Mischform dieser Krankheit mit überwiegendem Belastungsfaktor zusammengefasst. Bei jeder Kranken wurde die Implantation vom Band Dallop^® NM vorgenommen, die operativen Eingriffe wurden im Zeitraum vom 13.09.2010 bis zum 08.03.2011 durchgeführt. Charakteristik der untersuchten Gruppe: bei 4 Patientinnen kam vor der Operation auch die Komponente des dringenden Harndrangs vor. Alter der Patientinnen 35 – 74 Jahre alt (Durchschnittsalter 52 Jahre alt), BMI im Bereich von 19 – 41 (Durchschnittlich 27). Bei allen Patientinnen wurde im voroperativen Zeitraum und während der OP-Qualifikationsphase die Anamnese gesammelt, es wurde auch eine gynäkologische Untersuchung mit Sonographie durchgeführt. Bei allen war der Hustenversuchsergebnis positiv, die vor der OP realisierten Harnsaatuntersuchungen haben die Harnweginfektion ausgeschlossen, die urodynamische Untersuchung bestätigte das Auftreten von Belastungsharninkontinenz.

Die Untersuchungsergebnisse berücksichtigten intraoperative Angaben, sowie Daten gesammelt nach 30 Minuten nach dem Eingriff, am Entlassungstag und im Zeitraum von einem, drei und sechs Monaten nach der vorgenommenen Operation. Alle Bänder wurden aus dem Zugang durch bedeckte Öffnungen eingelegt (TOT), dieser Zugang wird heutzutage bei den meisten Zentren, die sich mit operativer Behandlung von Belastungsharninkontinenz befassen, als Maßnahme mit den wenigsten Verwicklungen, die die Eingriffszeit verkürzt und die Notwendigkeit der intraoperativen Zystoskopie ausschließt, verglichen mit TVT, bevorzugt.

Beschreibung der Operationstechnik: Nach Vorbereitung des Operationsfeldes erfolgte ein Längsschnitt der Scheidenvorderwand, Scheidenwand wurde von dem Harnleiter wegpräpariert, es wurden Tunnel lateral in der Richtung von Foramen obturatum erzeugt. Durch Hautschnitte in den Leistenfalten beiderseits wurde die Emmet-Nadel eingeführt, dann wurde sie durch Foramen obturatum in die vorher erzeugten Tunnels geführt. Die Bandgriffe von Dallop^® NM, verbunden mit Bandendungen, wurden durch die Nadelöffnung durchgezogen und die Bandendungen wurden „von innen nach außen“ mit gleichzeitigem Zurückziehen der Nadel ausgeführt. Das Band wurde ohne Spannung unter dem Harnleiter eingelegt, dann wurde die Scheidenwand genäht. In die Scheide wurde für 24 Stunden ein Drucktampon eingelegt, nach der Operation wurde der Katheter aus dem Harnleiter beseitigt, die Patientinnen urinierten selbstständig. Achtzehn Operationen wurden bei Allgemeinanästhesie, in zwei Fällen bei Lokalanästhesie durchgeführt; die Anästhesieart wählte der Anästhesiologe nach Konsultation mit der Patientin aus.

Untersuchungsergebnisse

Vollständige Operationszeit: bei 18 TOT-Operationen dauerte der Eingriff von 10 bis zu 30 Minuten (durchschnittlich 19 Minuten). Zwei Eingriffe mit zusätzlichen Operationsprozeduren (Entfernung von Gebärmutter, Plastik der Gebärmutterwände) dauerten 60 Minuten, Durchschnittswert für alle 20 Patientinnen: 23 Minuten. Bewertung der Handlichkeit der Bandanwendung beim Eingriff (0-5), (0 – unhandlich und anwendungsschwer; 1 – sehr komplizierte Anwendung; 2 – komplizierte Anwendung; 3 – hohe Schwierigkeitsstufe; 4 – kleine Schwierigkeitsstufe; 5 – handlich und anwednungseinfach). In zwei Fällen haben die Operatoren das Band auf 4 bewertet, in allen anderen – 5 (Durchschnittswert 4,9). Nach 30 Minuten nach dem Operationseingriff tritt ein spürbarer Schmerz nach VAS im Bereich 2 – 4 auf, durchschnittlich 2,3. Art und Zeit von verabreichten Schmerzmitteln: bei allen Kranken wurde Ketonal, intravenös in der Dosis von 1 Ampulle je 8 Stunden, bei 9 zusätzlich Morphin, 1 Ampulle je 6 Stunden, bei 5 Tramal, intravenös 1 Ampulle, angewandt.

Spürbares Unbehagen der Patientin in der Skala von 0 – 5 (0 – Schmerz, Willen nach Bandbeseitigung; 1 – riesiges Unbehagen; 2 – großes Unbehagen; 3 – mittelmäßiges Unbehagen; 4 – kleines Unbehagen; 5 – kein Unbehagen) schwankte im Bereich 4 – 5, durchschnittlich 4,4. Postoperative Verwicklungen wie: Hämatom, Harnstauung, Notwendigkeit der Bandbeseitigung, Temperatur von mehr als 37,5 °C, Infektionssymptome traten bei keiner Patientin auf. Die Hospitalisierungszeit betrug 1 – 3 Tage (durchschnittlich 1,95). Am Entlassungstag war das Ergebnis des Hustenversuchs bei allen Patientinnen negativ, sie meldeten keine Episoden einer Belastungsharninkontinenz mehr an. Spürbarer Schmerz nach VAS nach dem Eingriff trat von 0 bis 2, durchschnittlich 0,6 auf. Unbehagen in der Skala 0 – 5 – drei Patientinnen zeigte ein kleines, die anderen kein Unbehagen (Durchschnittswert 4,85) en. Postoperative Verwicklungen traten in keinem beobachteten Fall auf. Eine der Patientinnen meldete am Entlassungstag das Auftreten von Harndrang „de novo“. An Kontrollterminen stellten sich nach einem Monat alle Patientinnen vor. Keine von denen zeigte Ereignisse der Belastungsharninkontinenz an.

Zwei Patientinnen mit Mischform der Harninkontinenz meldeten die Aufhaltung vom Harndrang mit vergleichbarer Stärke, wie im Voroperationszeitraum, es wurde eine Behandlung mit anticholinergen Medikamenten fortgeführt. Gynäkologische Untersuchung: bei allen Patientinnen war der Heilungsverlauf der postoperativen Wunden unauffällig, keine Erosion, Hämatome, Notwendigkeit der Bandbeseitigung wurden festgestellt. Hustenversuch negativ – 100% der Untersuchten. Spürbarer Schmerz nach VAS: eine Patientin bewertete ihn auf „1”, und die anderen auf „0”. Spürbares Unbehagen (in der Skala von 0-5) – eine Patientin bewertete es auf „2“, eine auf “4“, die anderen auf „5“, Durchschnittswert 4,8. Nach drei Monaten ab der Operation kam bei keiner Patientin aus der beobachteten Gruppe die Belastungsharninkontinenz vor. Die Patientin, bei der der Harndrang auftrat, wurde nach konservativer Behandlung wegen keiner Verbesserung und Stärkung der Beschwerde zur urologischen Beratung eingewiesen (Zystoskopie). Zystoskopisch wurde eine ausgedehnte Leukoplakie der Harnblase festgestellt, es wurden auch Leukoplakieherde ausgeschnitten und koaguliert (Beschwerde ist mit der Bandimplantation kausal nicht verbunden). Nach zystoskopischem Eingriff subjektive Besserung und Minderung vom Harndrang. Die übrigen zwei Patientinnen wurden mit anticholinergen Medikamenten behandelt: bei einer hat der Harndrang vollständig nachgelassen, bei der anderen minderte er sich wesentlich im Vergleich zum voroperativen Zeitraum. Gynäkologische Untersuchung: bei allen Patientinnen unauffälliger Zustand. Hustenversuch negativ – 100% der Untersuchten. Spürbarer Schmerz nach VAS: „0“ alle Untersuchten. Spürbares Unbehagen: zwei Patientinnen „4” – kleines Unbehagen; sonst „5” – kein Unbehagen, Durchschnittswert 4,9. An Kontrollterminen nach 6 Monaten stellten sich erneut alle Patientinnen vor. Bei keiner kam es zur Verschlechterung des Gesundheitszustands, es traten keine Beschwerden auf, die mit dem vergangenen operativen Eingriff zusammenhängen, es gab keine Belastungsharninkontinenz mehr. Keine von den Patientinnen stimmte der vorgeschlagenen urodynamischen Untersuchung vor der Kontrolle zu, mit der Begründung, der Behandlungszeitraum sei schon abgeschlossen. Gynäkologische Untersuchung: bei allen Patientinnen unauffälliger Zustand, ausgeführtes Hustenversuch negativ. Spürbarer Schmerz nach VAS: alle Patientinnen bewerteten als „0“, Unbehagen „5“ – 10%. Zeitraum für die Rückkehr zur vollständigen Lebensaktivität schwenkte im Bereich von 1 bis zu 8 Wochen, Durchschnittswert 2,9 Woche. Die Patientinnen meinten, dass sich ihr Gesundheitszustand nach der Operation verbesserte.

Zusammenfassung von Forschungsergebnissen

In der beobachteten Gruppe von 20 Patientinnen mit Belastungsharninkontinenz oder Mischform dieser Krankheit gab es im Zeitraum von 6 Monaten nach der Implantation des urologischen Bands Dallop^® NM mit der TOT-Methode keine wesentlichen intraoperativen und postoperativen Verwicklungen, die mit dem Implantat verbunden wären. Das Band wurde von drei Operatoren, die in der Forschung teilnahmen, als handlich, anwendungskomfortabel und sicher bewertet. Die Dauer der Implantationseingriffe des Bands Dallop^® NM aus dem Zugang durch die bedeckten Öffnungen war kurz (durchschnittlich ca. 20 Minuten). Schmerz und Unbehagen wegen des operativen Eingriffs waren kurzfristig und von kleiner Stärke. Die meisten Patientinnen kehrten zur ihren voroperativen Lebensaktivitäten im Zeitraum von 2 bis zu 3 Wochen zurück, im Zeitraum von 6 Monaten bewerteten alle Patientinnen ihren Gesundheitszustand als besser im Vergleich zur voroperativen Zeit. Wirksamkeit bei der Behandlung von Belastungsharninkontinenz in der untersuchten Gruppe wurde sowohl in subjektiver (Befragung der Patienten), als auch objektiver Hinsicht (gynäkologische Untersuchung mit Hustenversuch) für 100% bewertet.

Schlussfolgerungen

1. Aufgrund der erhaltenen Ergebnisse aus der 6-monatigen Beobachtung der Gruppe von 20 operierten Frauen, kann das urologische Band Dallop^® NM als wirksame Behandlungsweise der Belastungsharninkontinenz bei Frauen, die sowohl für die Ärzte, als auch für die Patientinnen bequem ist, bewertet werden.
2. In der untersuchten Patientengruppe wurde bei allen ein gutes Ergebnis der operativen Behandlung erzielt und keine Verwicklungen festgestellt, die mit den überwundenen operativen Eingriffen und implantiertem Band verbunden wären.

Entstehungsursachen

Die Ursache der Dekubitusentstehung besteht in Ischämie infolge des Drucks auf Venen und Arterien. Das Risiko der Dekubitusentstehung hängt von Dauer der Druckkraft ab – je länger die Druckdauer oder höher die Druckkraft, desto größere Wahrscheinlichkeit der Dekubitusbildung.

Bei gesunden Personen verursacht der sich verlängernde Druck Schmerz, die zur Änderung der Position zwingt.

Bewusstlose oder stillliegende Personen haben keine Möglichkeit, gedruckte Stellen automatisch zu entlasteten und den Kreislauf zu verbessern, somit gehören sie zur Gruppe von Personen mit erhöhtem Risiko zur Dekubitusbildung.

Pathomechanismus der Dekubitusbildung:

• üblicher Druck, also Druck, der auf die Weichgewebe von einer Seite durch das Gerippe, und von der anderen Seite durch festen Boden ausgeübt wird
• Reiben mit der Körperoberfläche des Kranken gegen die Bettwäsche, z.B. bei Anwendung ungeeigneter Technik der Positionsänderung
• seitliche Zugkräfte, mit denen wir direkt auf die Körperoberfläche des Kranken einwirken

Risikogruppen

Das Risiko der Dekubitusentstehung bei allen Personen mit dauerhafter Einschränkung von Fähigkeiten zur selbständigen Bewegung, die die meiste Zeit im Bett oder Rollstuhl verbringen.

Faktoren, die das Risiko der Dekubitusentstehung erhöhen:

• Alter
• Gewicht
• Ernährungszustand
• Funktion des Schließmuskels der Harnröhre und Afters
• Bewusstseinszustand
• Diabetes, Arteriosklerose
• Steroidtherapie

Symptome

Dekubitalgeschwüre teilen sich nach dem Fortschritt der Symptome in 4 oder 5 Graden. Nämlich:

• Grad 1 – unter dem Druck erblassende Rötung, reaktive Hyperämie und Rötung in Antwort auf den einwirkenden Druck, Mikrokreislauf ist noch nicht beschädigt.
• Grad 2 – unter dem Druck nicht erblassende Rötung, Mikrokreislauf ist beschädigt, es entsteht Entzündung und Anschwellung des Gewebes, manchmal Hautschädigung, örtliches Schmerzgefühl.

• Grad 3 – Schürfung, Risse in der Epidermis und Beschädigung der ganzen Hautdicke bis zur Grenze mit dem Unterhautgewebe, Blase, gut abgetrennte Wundenränder, umgeben mit Ödem und Erythem.
  

• Grad 4 – Beschädigung erstreckt sich in Richtung des Unterhaufettgewebes, die Geschwürbildung kann frei von Nekrose und Entzündung sein und mit reinem Granulationsgewebe bedeckt werden, oder kann die Nekrose das Fettgewebe oder umgebende Hautschichten umfassen. Der Boden kann mit schwarzer Nekrose bedeckt werden.
• Grad 5 – Vorhandensein der fortgeschrittenen Nekrose, die sich in Richtung der Faszien und Muskel erstreckt, die Zerstörung kann auch Gelenke und Knochen umfassen – übler Geruch und starker Ausfluss des eitrig-nekrotischen Materials, in der Wunde befinden sich zerfallende Gewebemassen und schwarze Nekrose.

Lokalisierung

Dekubitalgeschwüre entstehen an Stellen, wo die Entfernung zwischen den Knochenausbuchtungen und Hautoberfläche am kleinsten ist oder anders gesagt – an Berührungsstellen von Haut mit dem Boden, wo der Druck am größten ist. Am häufigsten bilden sich Dekubitalgeschwüre in Umgebung des Kreuzbeins, Steißbeins, Gesäßes, an Fersen oder Hüften.

Die obigen Abbildungen zeigen Berührungsstellen der Haut mit Boden bei verschiedenen Positionen des Kranken im Bett.

Bei wem Rat holen

Selbstverständlich in erster Reihe beim Hausarzt.

Die Behandlung von Dekubitalgeschwüren gehört zu Kompetenzen des Arztes oder der Krankenschwester, die einen Fachkurs im Bereich der Behandlung von chronischen Wunden abgeschlossen hatte. Die Kompetenzen der Krankenschwester sind auf die Behandlung von Dekubitalgeschwüren des Grades 1 bis 3 beschränkt.

Manchmal erfordert der Zustand der Wunde ihre chirurgische Reinigung, in diesem Fall werden wird durch den Hausarzt zum Facharzt für Chirurgie überwiesen.

Die Behandlung von Dekubitalgeschwüren ist schwierig und langandauernd, damit sie nicht zu teuer und erfolgreich wird, muss sie auf offener und systematischer Zusammenarbeit des Patienten mit dem Arzt beruhen und mit intensiver, professioneller Pflege verbunden sein.

Welche Behandlung

Vor allem unter Betreuung des Arztes oder Krankenschwester.

Dekubitalgeschwüre werden lokal behandelt, die Wunde wird mit entsprechenden Verbänden gesichert.

Ein sehr wichtiger Bestandteil der Behandlung ist auch richtige Patientenpflege, zu der folgendes gerechnet wird:

• Positionsänderung – der Patient sollte nicht auf dem Dekubitus liegen
• Legen des Patienten auf der Antidekubitusmatratze
• Sicherung von kranken Stellen mit speziellen Antidekubitusrollen und -stützen
• entsprechende Ernährung und Bewässerung des Kranken
• Kontrolle von begleitenden Krankheiten

Die erfolgreichste Behandlungsform von Dekubitalgeschwüren ist die Anwendung von speziell zu diesem Zwecke entworfenen Verbänden, also sog. Spezial- und modernen Verbänden, die in der Wunde eine feuchte Heilungsumgebung bilden.

Die Wahl eines geeigneten, wirksamen Verbands besteht in richtiger Diagnose der in der Wunde verlaufenden Prozesse. Um dies zu erleichtern, kann die bunte Wunden-Klassifikationsmatrix verwendet werden, die sich auf Beobachtung der Phänomene, die in jeweiligen Heilungsphasen erfolgen, beruht.

Bunte Wunden-Klassifikationsmatrix:

Schwarze Wunden

Wunden mit schwarzer Nekrose erfordern:

• Erhaltung der feuchten Umgebung
• Entfernung des nekrotischen Gewebes zwecks Initiierung des Heilungsprozesses

Der Heilungsprozess erfolgt nicht unter dicken Schichten des nekrotischen Gewebes, um ihn zu beginnen, ist zuerst die Nekrose zu entfernen. Zur Wahl stehen zwei Grundverfahren zur Entfernung von Nekrose vom Boden der Wunde:

• chirurgische Wundbehandlung – beruht auf mechanischer Entfernung des nekrotischen Gewebes zwecks Enthüllung von gesunden Hautstrukturen für Initiierung des Heilungsprozesses.
• Anwendung von interaktiven Verbänden – beruht auf dem Anlegen des Verbands auf die Wunde, der den Autolyse-Prozess, also natürlichen Wundbehandlung durch den Organismus, stimuliert. In diesem Fall verursachen Enzyme, die durch beschädigte Wundzellen erzeugt werden, den Zerfall der Nekrose. Die wirksamsten in dieser Gruppe sind Hydrogel-Verbände, darunter Medisorb G.

Empfohlene Verbände für schwarze Wunden:

• Medisorb G – Hydrogel-Verband

Gelbe Wunden

Wunden mit gelbem, verflüssigtem nekrotischem Gewebe erfordern:

• Erhaltung der feuchten Umgebung
• Aufnahme des Überflusses am Exsudat zusammen mit Resten des nekrotischen Materials

Wunden mit Kolliquationsnekrose charakterisieren sich durch erhöhten Sekretionsgrad. Die am Wundboden verbleibende Nekrose ist flüssig. Solche Wunden bilden eine ideale Umgebung für Entwickelung von Mikroorganismen, deshalb werden sie oft infiziert. Aufgaben des Verbands sind im diesen Fall die Aufnahme des Exsudats und nekrotischen Materials, Verflüssigung der zu trockenen und dichten Nekrose, Nichtzulassung zur Austrocknung der Wunde, Schutz von Nebenverletzungen.

Empfohlene Verbände für gelbe Wunden (abhängig von Exsudat-Menge und Wundtiefe):

• Medisorb A – Alginantverband – starker oder mittelstarker Exsudat; Oberflächen- und Tiefwunden
• Medisorb P – Absorptionsverband – starker oder mittelstarker Exsudat; Oberflächenwunden
• Medisorb H – Hydrokolloidverband – mittelstarker oder schwacher Exsudat; Oberflächenwunden

Rote Wunden

Wunden mit sichtbarem rotem Granulationsgewebe erfordern:

• Erhaltung der feuchten Umgebung
• Schutz von sekundärer Infektion
• Kontrolle des Exsudatsniveaus

Außer Erhaltung der feuchten Umgebung erfordern solche Wunden auch den Schutz vor eventueller mechanischer Beschädigung. Es ist besonders wichtig, weil gut vaskularisiertes Granulationsgewebe anfällig für Verletzungen, die den Heilungsprozess hemmen und zur Infektion führen können, ist. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Erhaltung entsprechender Temperatur (ähnlich der Körperwärme), sodass neue Zellen sich optimal schnell entwickeln können.

Empfohlene Verbände für rote Wunden (abhängig von Exsudat-Menge und Wundtiefe):

• Medisorb A – Alginantverband – starker oder mittelstarker Exsudat; Oberflächen- und Tiefwunden
• Medisorb P – Absorptionsverband – starker oder mittelstarker Exsudat; Oberflächenwunden
• Medisorb H – Hydrokolloidverband – mittelstarker oder schwacher Exsudat; Oberflächenwunden

Rosawunden

Rosahautwunden erfordern:

• Erhaltung der feuchten Umgebung
• Schutz des empfindlichen Gewebes

Beginnt sich die Wunde mit der Haut zu decken bedarf sie Schutz vor Austrocknung, Schürfung und anderen Faktoren, die neu gebildete Gewebe beschädigen können.

Empfohlene Verbände für Rosawunden (abhängig von Exsudat-Menge)

• Medisorb H – Hydrokolloidverband – mittelstarker oder schwacher Exsudat; Oberflächenwunden
• Medisorb F – Folienverband – schwacher Exsudat

Die Analyse von Heilungsphasen erlaubt zu bemerken, dass die sich in verschiedenen Heilungsertappen befindenden Wunden etwas andere Bedingungen bedürfen, damit der Prozess einwandfrei verläuft. Es ist zu beachten, dass sich die Wunden außer dem Heilungsstadium auch im Hinblick auf den Umfang, Tiefe, Vorhandensein vom nekrotischen Gewebe und Sekretionsgrad unterscheiden. Alle diese Merkmale verursachen, dass jede Wunde die Wahl entsprechender Verbandsart, manchmal mehrerer Verbände, die sich während Heilungsprozesses abwechseln werden, erfordert. Nachstehend befindet sich eine Tabelle mit Faktoren, die die Wundheilung hemmen können.

Tabelle: Faktoren zur Hemmung der Wundheilung

Vorbeugung

Grundregeln:

• systematische Positionsänderung je 2 Stunden und Verminderung des Drucks an gefährdeten Stellen durch Anwendung von Antidekubitusmatratzen und -unterlagen
• entsprechende Ernährung und Bewässerung
• Sicherung der Haut durch Anwendung von atmenden Hilfsmitteln – Windel-Slips, spezielle Absorptionsverbände – Polyurethanfolienverband, und entsprechenden Pflegemitteln
• Nachwiesen von Symptomen und Änderung der Körperposition

Renata Kobierska

Leiterin in der Sozialhilfeanstalt in Kalisz

Diabetes-Typen

Diabetes ist das Ergebnis vom Insulinmangel – eines Hormons der Bauchspeicheldrüse – im Organismus. Die Insulinrolle kann mit der Rolle eines Schlüssels verglichen werden – damit können wir in die Wohnung kommen, und dank Insulin kann der Zucker (Glukose) in die Körperzellen gelingen, wo er u.a. in Energie umgewandelt wird. Wenn im Organismus Insulin fehlt, sammelt sich Zucker im Kreislauf.

Gegenwärtig werden zwei meist verbreitete Diabetes-Typen unterschieden: Typ 1 und 2. Die Ursachen für diese Krankheit hängen vom Krankheitstyp ab.

Typ-1-Diabetes, genannt auch insulinabhängig oder Kindestyp, wird durch vollständige Insulinabwesenheit in Folge der Beschädigung von entsprechenden Bauchspeicheldrüsenzellen verursacht. Er kommt vor allem bei Kindern und Jugendlichen vor, daraus stammt auch der Name. Ätiologie ist noch nicht vollständig bekannt. Man weiß nur, dass es genetisch bedingt ist, was Störungen von Immunmechanismen und als Folge Beschädigung der ß-Zellen der Bauchspeicheldrüse nach sich zieht.

Typ-2-Diabetes, genannt auch nicht-insulinabhängig, ist die weit verbreitetste Form der Krankheit. Die Ursache dafür ist meistens Störung der Insulinsekretion von ß-Zellen der Bauchspeicheldrüse oder Insulinverwendung von den Geweben. Dieser Diabetes kommt meistens bei älteren, adipositen Personen oder solchen mit sonstigen Metabolismusstörungen vor. In der Anfangsphase der Krankheit wird Insulin in höheren Mengen abgesondert, jedoch ungenügend für die gleichzeitig erhöhten Körperbedürfnisse (Insulinresistenz).

In der Fachliteratur gibt es viele Begriffserklärungen von Diabetes, und eine davon sagt, er bedeutet ein Syndrom von unterschiedlichen, genetischbedingten und erworbenen Metabolismusstörungen, deren gemeinsame Eigenschaft die Glukoseintoleranz und Hyperglikämie, sowie Auftreten im Laufe der Zeit von Änderungen im Gefäß-, Nervensystem und in andern Organen, die chronische Diabetesverwicklungen genannt werden. Die Ursache von Glukoseintoleranz ist der Mangel am Insulin oder dessen nicht genügende Gewebswirkung. Der Name „Diabetes“ bedeutet nach der neuen Klassifikation eine Krankheit mit vollem klinischem Bild, dagegen werden leichte Störungen des Kohlenhydratwechsels mit dem Namen nichtrichtige Glukosetoleranz¹ genannt.

Nach J. Tatoń ist Diabetes eine „zahlreiche Gruppe von Krankheiten und metabolischen Störungen mit unterschiedlicher Ätiologie, die sich durch ständige, pathologischer Hyperglikämie vor dem Essen, zwischen Mahlzeiten oder nach Mahlzeiten charakterisieren, welche sich aus Beschädigung der Insulinabsonderung von ß-Zellen der Bauchspeicheldrüseninseln oder aus Behinderung der Zellen-, Geweben- und peripheren Organreaktion ergibt”².

1997 hat die American Diabetes Association eine neue Diabetes-Aufteilung bearbeitet, die 2003 modifiziert wurde und sich gegenwärtig folgend darstellt:

• Typ-1-Diabetes – Zerstörung von ß-Zellen führt zu bedingungslosem Insulinmangel
• Typ-2-Diabetes – fortschreitende Störungen der Insulinabsonderung und Insulinresistenz
• sonstige Diabetes-Sondertypen – hervorgerufen mit durch genetische Funktionsdefekten der ß-Zellen oder Insulinwirkung, exokrine Bauchspeicheldrüsenkrankheiten, manche Medikamente oder chemische Mittel
• Diabetes bei schwangeren Frauen – erkannt während der Schwangerschaft.

Klassifikation des Typ-2-Diabetes nach Tatoń

1. Genetische Bedingungen:

• in der Familie auftretend
• mit Hautröte nach Chloropropamid und Alkohol
• assoziiert mit Syndromen aufgrund genetischer Störungen
• Typ-2-Diabetes bei jungen Menschen

2. Ernährungsbedingt:

• mit hyperplastischem Adipositas
• mit hypertrophem Adipositas
• ohne Adipositas

3. Bedingt mit Störungen der Zellenreaktivität auf Insulin:

• mit Übermaß von hormonalen „Antiinsulin”-Faktoren
• mit Funktionsstörungen des Insulinrezeptors

Jeder dieser Untertypen kann in Typ-2-Diabetes mit folgenden Behandlungen aufgeteilt werden:

• nur mit Diät
• mit oralen Antidiabetika
• Insulin³

Symptome

Typ-2-Diabetes verläuft häufig latent, asymptomatisch, deshalb kann er keine charakteristischen Symptome geben. Diese Krankheit nimmt Form einer „Maske“ ein und im Ergebnis erst dann, wenn die Symptome stärker werden oder beim Auftreten einer anderen Krankheit befunden wird. „Masken“-Symptome, die für Typ-2-Diabetes charakteristisch sind:

• Hautsymptomen – Hautjuckreiz, insbesondere im Genitalienbereich, Furunkel, Mundfäulen, Nagelmykose, schlechte Wundverheilung, Xanthomen, Haarausfall
• gynäkologische Symptomen – bakterielle Scheidenentzündung, Scheidenpilz, Menstruationsstörungen, Impotenz
• Symptome des Nervensystems – Erstarrung, Brennen, keine Empfindung – insbesondere an den Fingern und Zehen, nächtliche Wadenkrämpfe, Parese eines Nervs
• Müdigkeit, Schwäche
• unscharfes Sehen
• Fehlgeburten

Zu den typischen Symptomen von Typ-2-Diabetes gehören:

• allgemeine Schwäche
• stärkere Durst
• Hungersteigerung
• Polyurie
• Infektionen
• Entzündungen und Hautjucken⁴

Jede Zelle unseres Organismus braucht Glukose, d.h. Zucker, der Energiequelle ist und richtige Funktion des Gehirns, Muskeln, Leber, Nieren und Herz beeinflusst. Zum Eindringen der Glukose ins Zelleninnere ist Insulin notwendig. Wenn die Zellen gegen die Hormonwirkung immun werden, kann der Zucker ins Innere nicht gelingen, und wird im Kreislauf laufen. Dann kommt es zu einem zu hohen Blutzuckerspiegel im Blut (Hyperglykämie) und zum sog. Zellenhunger. Der Organismus startet, als Abwehr vor Zuckermangel, Mechanismen des erhöhten Appetits, jedoch wegen Insulinmangel gelingt die Glukose aus der Nahrung nicht in die Gewebe – wird mit Harn ausgeschieden. Ein unerkannter Typ-2-Diabetes führt zu ernsten Verwicklungen. Es kann Sklerose, Herzinfarkt oder Hirnschlag hervorrufen, d.h. Krankheiten, die mit Schädigung von großen Blutgefäßen verbunden sind. Die zweite Art der Verwicklungen ergibt sich aus Schädigung der kleinen Blutgefäße. Dazu gehört u.a. Retinopathie (Augenkrankheit), was zum Sehverlust führen kann. Den Patienten drohen auch Niereninsuffizienz und Kreislauf- und Innervationsstörungen im Bereich der unteren Extremitäten. Sie führen zur Entwicklung des sog. diabetischen Fußsyndroms, d.h. Auftreten von Wunden und Geschwüren am Bein. Bei keiner entsprechend geführten Behandlung dieser Krankheit droht dem Patienten eine Gliedmassenamputation.

Leben mit Diabetes

Mit Diabetes kann man normal leben, unter der Bedingung, dass grundsätzliche Regeln beachtet werden:

• Ausbildung, d.h. Bewusstsein – bei Diabetes, wie bei keiner anderen Krankheit, ist für die Gesundheit der Patient verantwortlich
• Ernährung – bei entsprechender Medikamententherapie weicht die Diät von der dem gesunden Menschen empfohlenen Diät gar nicht ab
• körperliche Anstrengung – Spaziergänge, Sporttreiben soll zur Gewohnheit werden, weil körperliche Anstrengung jedem Menschen gute Form garantiert
• Medikamente – moderne Behandlung besteht in Therapie, die ähnliche Prozesse im Körper wiederherstellen lässt, welche im Organismus eines gesunden Menschen vorkommen

Literatur:

1. A. Czyżyk, Encyklopedia chorego na cukrzycę [Enzyklopädie eines Diabetikers], PWN, Warszawa 1992.

2. J. Tatoń, Poradnik dla osób z cukrzycą typu 2 [Ratgeber für Personen mit 2-Typ-Diabetes], PZWL, Warszawa 2002.

3. J. Tatoń, Diabetologia kliniczna [Klinische Diabetologie], PZWL, Warszawa 1986.

4. P. Hien, Cukrzyca, krótki kurs diabetologii [Diabetes, kurzer Diabetologie-Kurs], Sprinter, PWN, Warszawa, 1997.

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Jolanta Machańska

Diabetes-Vademecum

Diabetes ist eins der häufigsten und steigenden Gesundheitsprobleme. Er betrifft Menschen in jedem Alter und in allen Ländern. Das ist eine Krankheit, die von Entstehung an lebenslang, in der Regel einige Jahrzehnte, dauert.

Sie ist einer von direkten und indirekten Hauptverursachern der Behinderung– der Blindheit, Niereninsuffizienz, Brand und Amputation von unteren Extremitäten, Verstärkung der koronaren Herzkrankheit und Hirnschlag sowie früheren Sterblichkeit.

Diabetes-Verwicklungen werden in akute eingeteilt,d.h. Zustände einer plötzlich auftretenden tiefen metabolischen Störung, meistens verbunden mit Störungen des Wasser- und Elektrolytenhaushaltes, sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts, was schnell zu einer erheblichen Behinderung des allgemeinen Zustands, Bewusstseinsstörungen und oftmals zum Tod führt.

Zweite Gruppe besteht aus chronischen Verwicklungen, d.h. charakteristische Beschwerden und Symptome, die einen klinischen Ausdruck von Änderungen der Gefäße, Nerven und anderen Organen darstellen, welche im Verlauf von Diabetes vorkommen und die zur Behinderung und vorzeitiger Sterblichkeit führen.

AKUTE VERWICKLUNGEN

Akute metabolische Störungen – diabetische Komas sind eigentlich keine Verwicklung von Diabetes, sondern Folge vom Insulinmangel. Im Zeitraum vor Insulinentdeckung waren sie die Schlussphase der Krankheit. Derzeit kommen sie im Falle der Nichtaufnahme oder Anwendung einer nicht richtigen Behandlung vor. Das diabetische Koma hat unterschiedlichen Verlauf, was sich aus getrennten pathogenetischen Mechanismen ergibt, die zu diesem Zustand führen.

Heutzutage werden folgende Arten unterschieden:

• ketoazidotisches Koma
• hyperosmolares Koma (osmotisch)
• Laktatazidose

Ketoazidotisches Koma

– kommt am häufigsten vor (vor allem beim Typ 1–Diabetes – absoluter Insulinmangel) und ist am besten erforscht. Es entwickelt sich im Verlauf von Ketoazidose, wofür vor allem Personen ohne ß-Zellen der Inseln in der Bauchspeicheldrüse anfällig sind.

Ursachen:

• Infektionen, vor allem eitrige, bei denen die schnell steigende Insulinresistenz rasche Steigerung des Insulinbedarfs zur Folge hat
• schwere Systemerkrankungen, wie Herzinfarkt, Hirnschlag, Pneumonie und große chirurgische Eingriffe
• Schwangerschaft mit Insulinresistenz im Verlauf und größerem Insulinbedarf,
• Ausbildungsmangel des Kranken – halbgebildete Kranken brechen die Insulinverabreichung wegen Appetitverlust (Fieber) und Angst vor Hypoglykämie ab,

Das klinische Bild ist ziemlich unterschiedlich, und die Intensivität und Art von auftretenden Beschwerden und Symptomen gestaltet sich nicht immer parallel zu Ergebnissen der Laboruntersuchungen.

Beschwerden und Symptome können in mehrere Gruppen eingeteilt werden:

Hydratisierungsfolgen: sehr hoher Durst, Polyurie bis auf mehrere Liter pro Tag, Zungen- und Schleimhauttrockenheit, Weichheit der Augäpfel. Am Anfang tritt Steigerung der Körpertemperatur auf, die, wenn es zu keiner Infektion kommt, später zur Hypothermie, Senkung des Blutdrucks, insbesondere bei älteren Personen umwandelt, in Extremfällen kein Puls und Blauwerden der distalen Körperteile.

Störungen des Verdauungssystems: bodensatzähnliches Erbrechen, Bauchschmerzen – in Extremfällen pseudoperitoneale Symptome (ketotic abdomen), Lebervergrößerung.

Atmungsstörungen: Kussmaulatmung – tief und beschleunigt mit 4 Phasen: Einatmung – Pause – Ausatmung – Pause; in der ausgeatmeten Luft ist charakteristisches Aceton-Geruch zu riechen – Geruch von verfaulten Äpfeln.

Bewusstseinsstörungen: in dem entwickelten ketoazidotischen Koma sind 4 Phasen zu unterscheiden:

1. Müdigkeit, Gleichgewichts- und Sehstörungen
2. Schläfrigkeit, Denkstörungen
3. tiefer Schlaf mit erhaltener Schmerzwirkung: Schwächung der physiologischen Reflexen
4. tiefes Koma mit Aufhebung der Schmerzreaktionen und physiologischen Reflexen

Behandlung

Mit Befund des diabetischen Komas oder gefährdenden Zustands, ist der Kranke sofort ins Krankenhaus einzuweisen. Es wäre perfekt, wenn es in dem Krankenhaus eine diabetische Abteilung mit Saal der intensiven Aufsicht gäbe.

Behandlung von ketoazidotisches Koma umfasst:

• Insulinverabreichung – am besten als intravenöse Infusion mit Pumpe
• Ergänzung des Wasser-Elektrolyten-Mangels
• Verwendung der alkalisierenden Medikamenten
• Verwicklungsbehandlung

Hipoglykämie

Nächster Zustand, der keine Verwicklung von Diabetes, sondern der verwendeten Behandlung ist. Unterzuckerungszustände mit verschiedener Stärke stellen die häufigsten Verwicklungen bei Personen dar, die mit Insulin behandelt werden, deshalb soll jeder, der mit Diabetikern Kontakt hat, Wissen über Hypoglykämie haben.

Ursachen:

• Fehler bei Insulintherapie: Festlegung einer zu hohen Insulindosis, Fehler in Abmessung von Insulindosis bei Einnahme, verspätete Senkung von Insulindosis, wenn das Körpergewicht des Kranken schon verringert ist, Diätbehandlung wurde genauer, Infektionen wurden beseitigt.
• Streben nach schnellem metabolischem Ausgleich durch zu hohe Steigerung der schnellwirkenden Insulindosisoder trotz keiner Umstände dazu
• Ernährungsfehler: zu lange Pausen zwischen Mahlzeiten, zu kleine Kohlenhydratmengen in der Mahlzeit, Alkohol
• Störungen seitens Verdauungssystem: Erbrechen, Durchfall, Störungen in Magenentleerung
• Änderungen der Insulinaufnahme: Änderung der Spritzstelle, Arbeit der Oberschenkelmuskel im Bereich, wo Insulin verabreicht wird (Marsch direkt nach Insulingabe), Erwärmung der Stichstelle (Dusche nach Injektion), Änderung der Injektionstiefe, zufällige Muskel- oder intravenöse Injektion
• Anfangen einer neuen Insulinphiole: das Präparat kann aktiver, als das vorher gebrauchte Präparat sein, das in Raumtemperatur aufbewahren wurde
• Senkung des Insulinbedarfs in Folge emotionaler Hyperaktivität, Menstruation, Hormonstörungen
• Einnahme der Glykämie senkenden Medikamente: Acetylsalicylsäure, ß-adrenolytische Medikamente
• erhöhte Körperanstrengung
• natürliche Diabetesremission

Beschwerden und Symptome:

Es gibt zahlreiche Hypoglykämiesymptome. Besonders reich und unspezifisch ist die subjektive Symptomatologie. Die objektiven Symptome sind spärlicher und unspezifisch. Zeit und Geschwindigkeit der Symptomenzunahme hängen wesentlich von der Art des verwendeten Insulins, Größe der einspritzenden Dosis und Dosisplanung im Laufe des Tages ab.

Bei der Unterzuckerung des Bluts wird folgendes unterschieden:

Neurovegetative Symptome (katechomaminbedingt): Anregungszustand, Unwohlsein, Blässe der Hautschichten, Schweißen, Pupillenerweiterung, Tachykardie, mittelmäßige Blutdrucksteigung. Die Symptome ziehen bei Glukosekonzentration von 65 – 55 mg / dl zurück.

Symptome der Neuroglykopenie sind mit Senkung der Glukosezufuhr zum Gehirn verursacht. Sie können in psychische Symptome: Unruhe, Denkstörungen, Erkenntnisstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten, Persönlichkeitsänderung, Amnesie, manische Symptomen, Delirium, sowie neurologische Symptomen: Sprech- und Sehstörungen, klonische und tonische Muskelkrämpfe, Stärkung der Reflexe, positiver Babinski-Symdrom, Ohnmacht eingeteilt werden. Die Symptome treten bei Glukosekonzentration gegen 45 mg/dl auf.

Neurovegetative Symptome stellen für den Kranken ein Warnsignal, dass ihm Neuroglykopenie droht, sowie Indikation zu sofortiger prophylaktischer Behandlung – Essen der Mahlzeit oder Zucker – dar. Im Laufe der Krankheit werden die Symptome schwächer oder verschwinden.

Behandlung

Die Behandlung besteht in sofortiger Verabreichung von Kohlenhydraten in der Menge, die Steigerung von Blutzucker zu Folge haben. Leichte Hypoglykämiezustände werden durch Essen einer zusätzlichen Mahlzeit bewältigt, nach Bedarf ein paar Zuckerstückchen, die der Kranke immer mit sich haben soll.

Bei Ohnmacht wird 1 mg Glokagon injiziert. Nach Bewusstseinsrückkehr ist der Kranke zu ernähren und mit süßer Flüssigkeit zu tränken, bis Glykämie ihre Normalwerte erzielt. Wenn wir die Möglichkeit haben, Medikamente intravenös zu verabreichen, geben wir dem Kranken 1 mg Glukagon subkutan, dann verabreichen wir 5 oder 10% Glukose bis sich Glykämie stabilisiert. Im Falle hoher Glukoseüberdosis kann nach vorübergehender Besserung die Unterzuckerung zurückkehren. Solcher Kranke bedarf der Hospitalisierung. Bei der überwiegenden Anzahl der Hypoglykämiefälle ist die Prognose gut. Sie wird schnell und ohne Schwierigkeiten bewältigt. Mehrmals auftretende Unterzuckerungszustände stellen jedoch eine chronische Gefahr dar, die sich aus Löschung der Warnsymptome und Störungen der neurohormonalen Regulation von Glykämiehomeostase ergibt.

Sehr schwierige hypoglykämische Entgleisungen können zum Tod führen oder Dauerbeschädigung des Zentralnervensystems sowie Dauerhaltung der psychischen und neurologischen Symptome verursachen. Auftreten von Hypoglykämie bei einem Diabetes-Kranken, der mit Insulin behandelt ist, stellt eine Notfallsituation dar und erfordert eine schnelle Aufklärung der Verwicklungsursachen, und nach Bedarf Behandlungsanpassung. Es sind auch Therapieprogramme einzuführen, mit Berücksichtigung der Krankenanwesenheit, damit das Verwicklungsrisiko minimalisiert wird.

CHRONISCHE DIABETES-VERWICKLUNGEN

Eine charakteristische Eigenschaft der Gruppe der Organänderungen, die als chronische Diabetes-Verwicklungen genannt werden, ist ihre langsame, langjährige Entwicklung. In Zusammenhang damit zeigen sie sich in Form der genau bestimmten klinischen Syndrome oder spezifischen Symptome in dem späteren Krankheitszeitraum und erst dann werden sie zur Ursache der Behinderung und Lebensgefahr. Deswegen werden sie auch späte Diabetes-Verwicklungen genannt. Langfristige symptomfreie Evolution der Änderungen versteckt hinter sich auch die Gefahr der Unterschätzung dessen ungünstigen Einflusses auf die Diabetesprognosen.

Zu den chronischen Hauptverwicklungen von Diabetes gehören:

• Gefäßänderungen – angiopathia diabetica; Änderungen betreffen sowohl große Gefäße – Makroangiopathie, als auch kleine Gefäße und Haargefäße – Mikroangiopathie
• Änderungen in den peripheren Nerven – Neuropathie
• Änderungen außer Kreislauf- und Nervensystem: Verdauungstrakt, Haut, Hörorgane, Linse

Mikroangiopathie

Krankheit der kleinen Gefäße stellt spezifische Diabetesänderungen der Haargefäße dar, die in allen Organen vorkommen, in denen die Gefäße Basilarmembran haben, z.B. Änderungen der Haargefäße in den Augen und Nieren verursachen so große Beschädigung dieser Organe, dass es sich in Form charakteristischer klinischer Syndrome zeigt. Diese Syndrome sind Ursache für die Behinderung und sogar vorzeitigen Tod.

Behandlung

Die Behandlung ist mit Korrektur und mit Erhaltung der möglichst besten klinischen und biochemischen Richtwerte zu beginnen. Wichtig ist, dass die Änderung ziemlich langsam verläuft. Zu rasche Versuche der Diabetesausgleichung können den Fortschritt der Änderungen beschleunigen. Als Symptomenbehandlung werden Präparate zur Abdichtung der Gefäße verwendet.

Vorbeugen besteht in optimaler Behandlung von Diabetes seit Anfang der Krankheit, mit Anwendung der gegenwärtigen Beh

andlungsschemata. Empfohlen wird die Aufnahme der frühen Prophylaxe in Form einer regelmäßigen Augenspiegelung und Untersuchung der Nierentätigkeit.

Makroangiopathie

Krankheit der großen Gefäße, welcher anatomische Grundlage die Schlagadersklerose, und weniger auch – Schlagaderverhärtung, ist. Änderungen der Schlagadern und kleinen Schlagadern kommen bei Diabetes sehr häufig vor, sie treten früher auf und sind verstärkt, was Behinderung oder vorzeitigen Tod zu Folge hat, und dabei sind sie besonders verbreitet bei den Patienten mit Typ-2-Diabetes, insbesondere bei älteren Personen.

Für Personen mit Diabetes im Verlauf von Krankheiten der großen Gefäße ist folgendes maßgebend:

Koronare Herzkrankheit kommt am häufigsten vor und ist die Hauptursache für Sterblichkeit bei Diabetes-Kranken. Charakteristische Eigenschaft sind symptom- und schmerzfreie Herzinfarkte. Bei ca. 8% der Personen mit Diabetes, sowohl Frauen, als auch Männer, werden in der EKG-Untersuchung Änderungen festgestellt, die eine überstandene Herznekrose bestätigen. Dies betrifft vor allem Kranken mit langfristigem Diabetes, bei denen die koronare Herzkrankheit mit anderen späten Verwicklungen von Diabetes, insbesondere mit Nephropathie, mitbesteht.

Gefäßerkrankung des Gehirns ist eine Sammlung der für Diabetes nicht spezifischen neurologischen Syndrome, die einen klinischen Ausdruck von Hirndurchblutungsstörungen darstellen, die mit Schlagadersklerose und –verhärtung verursacht sind. Bei Patienten mit Diabetes gibt es nur wenige Schlaganfälle. Überwiegend sind Stauung-Thrombus-Änderungen, deren Folgen Hirninfarkt und Aufweichung sind. Bei ca. einer Hälfte der Diabetes-Kranken mit Hirnschlag werden gleichzeitig Änderungen wie Mikroangiopathie, Retinopathie und Nephropathie festgestellt.

Gefäßkrankheit der Füße ist ein Äquivalent der embolischen Sklerose der Schlagadern. Den Namen hat das Komitee der WHO-Diabetesexperten eingeführt, um darauf aufmerksam zu machen, dass:

• Änderungen in Gefäßen der Diabetes-Kranken viel unterschiedlicher sind und sie außer Sklerose der großen Schlagadern auch Schlagaderverhärtung und Krankheit der kleinen Gefäße umfassen, und deswegen mehr ausgedehnt sind und bis auf Extremitätsendungen gelingen
• sich Änderungen bei Diabetes spezifisch an den unteren Extremitäten konzentrieren, wo sie fortgeschrittener, als in anderen Abschnitten des Gefäßsystems sind.

Abschluss des Lichtes der größeren Schlagader oder kleinen Schlagader durch ein sich rasch bildendes oder sich häufiger langsam bildendes Gerinnsel verursacht Nekrose der distalen Fußabschnitte, d.h. Gangrän des Fußes – gangrena pedis diabetica, die wegen ihrer Pathogenese als ein getrenntes klinisches Syndrom betrachtet werden muss. Gefäßkrankheit der Füße kann die Ursache für schwere Behinderung sein.

Diabetische Polyneuropathie

Das sind verschiedene Beschädigungen des peripheren Nervensystems, und ihre klinischen Formen sind:

Periphere symmetrische Empfindungs-Bewegungs-Neuropathie die durch frühere Beschädigung der sensorischen Nerven, kleinerer Beschädigung von Bewegungsnerven charakterisiert, wobei zu solchen Änderungen untere, seltener obere Extremitäten prädisponiert sind.

Klinisches Bild

In dem Anfangsstadium: Ameisenlaufen, Brennen, seltener reißende und brennende Fußschmerzen. Diese Beschwerden treten im Ruhezustand auf, sie werden unter Wärmewirkung in der Nacht stärker. Manchmal kommen thermische Parästhesie und Kältegefühl vor, obwohl die Füße warm sind. Oftmals tritt auch das Syndrom der unruhigen Beine auf, das eine unaufhörliche Bewegung, Stellungsänderungen, Gehen erzwingt.

Mittelmäßig schwierige Neuropathie, wo die Beschwerden stärker werden. Besonders beschwerlich wird Fußbrennen. Gleichzeitig zeigen sich auch Bereiche der gesenkten oberflächlichen Empfindung, die vor allem in distalen Extremitätsabschnitten, die ihrem Bereich den Handschuhen oder Socken ähneln, lokalisiert sind.

Schwierige Neuropathie, die Störungen bei allen Formen der oberflächlichen Empfindung und Vibration verursacht. Die Empfindungsstörungen werden von Aufhebung der physiologischen Reflexe begleitet. Es entstehen Bereiche der Hypästhesie, die schmerzfreie Verletzungen zuziehen können. Später kommen dazu Paresen und Muskelschwund, meistens der Fußstrecker, kleinen Fußmuskel, und in den oberen Extremitäten betrifft es Muskeln, die von Ellennerv innerviert sind. Änderungen in Muskeln werden von neutrophischen Knochen-Gelenk-Änderungen begleitet.

Mononeuropathie, ist eine Verwicklung, die in Beschädigung eines Empfindungsnervs oder Bewegungsnervs, oder mehreren Nerven gleichzeitig besteht, aber die Änderungen sind nicht symmetrisch und betreffen Nerven in verschiedenen Körperbereichen. Man vermutet, dass direkte Ursache dafür eine plötzliche Ischämie ist, die mit Verschluss eines Ernährungsgefäßes verbunden ist. Die Hauptsymptome einer Mononeuropathie sind starke Schmerzen mit charakteristischer Strahlung für den besetzten Nerv und Parese. Meistens umfassen die Änderungen: Oberschenkelnerv, Ischiasnerv, Wadenbeinnerv, Mittelarmnerv und Ellennerv. Trotz des dramatischen Verlaufs erfolgt in ein paar Wochen oder Monaten vollständige Genesung.

Neuropathie des autonomischen Systems (vegetative Neuropathie) wirddurch Änderungen sowohl der peripheren, zentripetalen, als auch zentrifugalen Nerven des sympathischen und parasympathischen Nervensystems charakterisiert.

Das klinische Bild umfasst verschiedene Symptome, die Dysfunktionen der jeweiligen Organe und Systeme wiederspiegeln.

Diabetisches Fußsyndrom ist ein Sammelbegriff für Änderungen, die an den Füßen der Personen mit lange dauerndem Diabetes vorkommen. Deren Hauptursache ist die für Diabetes spezifische Beschädigung von Fußnerven – diabetische Polyneuropathie. Dazu kommen Änderungen von Gelenken, Sehnen und Fußknochen, sowie Gefäßänderungen, wodurch der Fuß verkürzt, verbreitet, und dessen Längsgewölbe vertieft wird. Auf der Fußsohle bilden sich Druckstellen, und die Hautreaktion darauf ist Bildung von Hornhaut und Hautbrüche, die ein Ausgangspunkt für Infektionen und Geschwüre des Fußes darstellen.

Pathologische Änderungen und klinische Symptome der unteren Extremitäten und Füße

• Änderung der Blutversorgung ist Schlagadersklerose, Schlagaderverhärtung, Mikroangiopathie der kleinen Schlagadern, Mikroangiopathie der Fußgewebe, Ischämie der Weichgewebe und Fußknochen mit Bildung von infizierten oder nicht infizierten nekrotischen Herden.
• Änderungen in Fußinnervation: Verlust oder Störungen der sensorischen Innervation (Senkung oder Verlust der Schmerz-, Temperatur-, Tast-, Vibrationsempfindung), Bewegungsinnervation (Behinderung der Muskelspannung am Fuß und der Bewegungen, Muskelschwund); autonomischen Innervation (Behinderung des Blutdurchflusses am Fuße); Störungen der Gelenktrophik (Entstehung von Verformungen, Schweißbehinderung).
• Änderungen im Bereich von Haut: blasse oder blassblaue Haut, verdünnt, trocken, reißend, nicht flexibel, Behaarungsverlust, Störungen des Nagelwachstums, Hornhaut, nekrotische Herde und Geschwürbildungen.
• Änderungen im Bereich von Muskeln: Kraftverlust, Spannungsänderungen, Schwunde, Krämpfe.
• Änderungen im Bereich von Knochen: Knochenschwund, Herde der sterilen oder infizierten Nekrose, Verformungen.

Die Behandlung hängt von der Beschädigungsstufe des Fußes ab. Mit Diabetes-Befund beginnt eine Konservativtherapie. Gutes metabolisches Gleichgewicht der Krankheit ist anzustreben, Rauchen und Alkoholtrinken ist zu vermeiden, und am besten abzustellen, ein intensives Programm der allgemeinen körperlichen Übungen sowie Fußübungen und deren Pflege ist einzuführen.

Entstehungsursachen

Diabetisches Fußsyndrom ist ein Syndrom von krankhaften Veränderungen, die an den Füßen bei Diabetes-Kranken vorkommen.

Die Ursache für dieses Syndrom sind Veränderungen in den Blutgefäßen (Ischämie) und Beschädigung von Nervenfasern (Neuropathie). Verschlechterung der Vaskularisation und Innervation vom Fuß des Diabetes-Kranken entwickelt sich gleichzeitig, aber nur eine von diesen Veränderungen ist vorherrschend. Der dominierende Faktor bestimmt den Typ des diabetischen Fußsyndroms und so unterscheiden wir: das ischämische und neuropathische diabetische Fußsyndrom.

Abb.: Diabetisches Fußsyndrom – Aufteilung im Hinblick auf den dominierenden Faktor

Periphere Neuropathie, d.h. Entzündung von peripheren Nerven – ist eine von Verwicklungen der sich verlängerten Hyperglykämie und greift nicht nur somatische, sondern auch anatomische Nervenzellenfortsätze beider Füße an. Der Patient hat verringertes Schmerz-, Temperatur- und Berührungsgefühl am Fuß, und weil er keinen Schmerz bei Verletzung oder Druck empfindet, kommt es oft zu Hautbeschädigungen und Bildung von Geschwüren, die durch ihn unbemerkt bleiben und dadurch verspätet behandelt werden. Spät entdeckte Geschwüre können dann ein zu fortgeschrittenes Stadium haben, um sie mit Erfolg zu behandeln.

Motorische Neuropathie verursacht Verlust der Kraft von Fußmuskel und -sehnen, Gelenkbeschädigung. Dies führt wiederum zur Konzentration der Belastung auf mehrere kleine Bereiche der Sohlenfläche und in Folge zur Bildung von Schwielen. Die Endetappe dieser Veränderungen ist die Fußdeformation.

Angiopathie, d.h. Blutgefäßbeschädigung – Störungen der Durchblutung, die sich durch fehlerhaften Durchfluss in Gefäßen der Unterschenkelarterien, vor allem in Wadenbein- und Schienbeinschlagadern, charakterisieren. Unkontrollierter Diabetes trägt zur Entwicklung von arteriellen Erkrankungen bei. Die Prüfung des Glukosegehalts im Blut ist eine der Vorbeugungsmethoden, sowie die erste Bedingung für den Beginn des Heilungsprozesses der Wunde.

Aus diesem Grund unterscheiden wir:

• neuropathische Fußgeschwüren, die zwei Drittel aller diabetischen Fußgeschwüren bilden
• angiopathische Fußgeschwüren (~ 10%)
• gemischte Fußgeschwüren (~ 25%)

Risikogruppen

• Diabetes-Kranke
• Personen mit nicht-diagnostiziertem Diabetes!

Diese Krankheit betrifft im höheren Maße Personen mit dem Typ-2-Diabetes, also solchem, der keine Insulininjektionen bedarf.

Verwicklung in Form des diabetischen Fußes tritt bei ca. 20% Personen auf, die wegen Diabettes im Krankenhaus behandelt werden, und ist Ursache von 50% aller Amputationen von Extremitäten, die auf chirurgischen Stationen durchgeführt werden.

Symptome

Neuropathisches diabetisches Fußsyndrom

Vorherrschende Symptome:

• Schwund: des Berührungs-, Schmerz- und Temperaturgefühls

Der Kranke fühlt keine Einwirkung vom schädlichen Impuls, wie: Verletzung, Verbrennung, Druck durch zu enge Schuhe, Vorhandensein eines Fremdkörpers im Schuh. Die Schmerzunempfindlichkeit ist das Grundelement, das zur Entstehung von Sohlengeschwüren am Fuß beiträgt. Der neuropathische diabetische Fuß ist warm, die Durchflüsse in Arterien bleiben erhalten, aber die den Fuß bildenden Gelenke und Knochen sind deformiert.

Bei einer gewissen Patientengruppe treten Veränderungen in Gelenken auf, die auf langsamer Zerstörung von kleinen Gelenken beruhen, was zur wesentlichen Fußdeformation führt. Es ist dann erforderlich, spezielle Schuhe zu tragen, die individuell auf Bestellung ausgeführt werden. Das Tragen von gewöhnlichen, falsch angepassten Schuhen führt sehr oft zur Geschwürbildung.

Ischämisch-angiopathisches diabetisches Fußsyndrom

Vorherrschende Symptome:

• erhöhtes Schmerzgefühl

Hauptbeschwerden sind zunehmender Schmerz, hauptsächlich in der Nacht, der oft schmerzhafte Muskelkrämpfe begleitet, Gefühl des Ameisenlaufens und Stechens im Bein.

Abhängig vom Niveau der Verengerung und Verschließung von Arterien der unteren Extremität kommt es zur Entstehung der Nekrose von verschiedenen Fußbereichen.

Die häufigste Form dieser Erkrankung ist die Verschließung von großen Arterien der unteren Extremität oberhalb des Knies. Dies führt zum Absterben von Geweben im Fuß, und manchmal Unterschenkel. Der Nekrose unterliegen am häufigsten die Fußzehen. Der ischämische diabetischen Fuß charakterisiert sich durch Erhaltung der Innervation bei gleichzeitiger Beeinträchtigung der Durchblutung der Extremität.

Nicht behandeltes diabetisches Fußsyndrom führt zur Fußamputation.

Lokalisierung

Bei Kranken mit diabetischer Neuropathie lokalisieren sich die Geschwüre vor allem an Stellen der sich wiederholenden Verletzungen und betreffen gewöhnlich die Sohlenfläche des Fußes in der Gegend von Köpfen der Mittelfußknochen, der Ferse und Zehen. Die neuropathischen Geschwüre sind in der Regel schmerzlos.

Zusätzlich unterliegt der Fuß infolge von neuroartropathischen Störungen einer charakteristischen Deformation – er wird mehr ausgehöhlt, die Zehen nehmen eine hammerartige Form an, es verändert sich die Gehweise, und an übermäßig belasteten Stellen der falschen Fußunterstützung bilden sich Schwielen (Abdrücke), die die spätere Ursache von schwerheilenden Wunden und Geschwüren sein können.

Bei ischämischem diabetischem Fuß verursacht die chronische Hypoxie, dass der Fuß abzusterben beginnt – es bilden sich Ödeme, Geschwüre, Nekrosen und Brüche, Fingernägel deformieren sich, Weichgewebe schwinden und der ganze Fuß wird blau.

Behandlung

Kompetenzen für die Behandlung besitzt der Arzt – Facharzt im Bereich der Diabetologie, Chirurgie, darunter Gefäßchirurgie, und Orthopädie. An der Therapie nehmen auch die Krankenschwestern aktiv teil. Am wichtigsten ist die Erhaltung des Blutzuckerspiegels in optimalen, physiologischen Grenzen.

Die Behandlung ist komplex – kausal und örtlich.

Die Wunde wird chirurgisch behandelt, die verengten Blutgefäße werden durchlässig gemacht und verschiedene Gefäßprothesen angewandt, die die verstopften Arterien zu umgehen erlauben, wodurch sich die Durchblutung verbessert. Zusammen mit der chirurgischen Behandlung wird der Zuckerspiegel kontrolliert und die die Behandlung unterstützenden Medikamente verabreicht. Außer Insulin und Antibiotika bekommt der Kranke Medikamente zur Verbesserung der Durchblutung in der Extremität, Verminderung der Blutviskosität, Erleichterung der Erreichung durch das Blut von ischämischen Strukturen, Verbesserung der Heilung und Vernarbung von Wunden. Außerdem wird eine entsprechende Diät angewandt.

Verbeugung

Eine grundlegende Bedeutung bei Vorbeugung der Entwicklung vom diabetischen Fuß ist die richtige Diabetes-Behandlung, Kontrolle und Erhaltung des entsprechenden Blutzuckerspiegels.

Nach dem Diagnostizieren des Diabetes hat der Patient folgendes zu machen:

• das Rauchen aufgeben
• die Füße sanft und vorsichtig pflegen
• die Durchblutung und Innervation in Füßen systematisch kontrollieren

Beim Auftreten von krankhaften Veränderungen an Füßen verhindert der frühste Besuch beim Arzt häufig die Notwendigkeit der Amputation im Bereich der unteren Extremität.

Die Fußpflege bei den Diabetes-Kranken hat auf folgendem zu beruhen:

• tägliche Prüfung – Kontrollieren der Durchblutung und des Gefühlssinns, Waschen im warmen (nicht heißen) Wasser, sanftes und gründliches Austrocknen – insbesondere zwischen den Zehen
• Sorge um Zehennagelpflege – regelmäßiges Schneiden (aber nicht zu kurz)
• sorgfältiges Wählen von Schuhen – sie sollen ausreichend breit sein, in entsprechender Größe (Patienten bei denen es zur Entwicklung der Neuropathie kam, kaufen oft, wegen der Verschlechterung des Gefühlssinns, zu kleine Schuhe, im Gegensatz zu denen, die sie früher trugen), der Absatz hat klein und breit zu sein, empfohlen werden gebundene Schuhe
• vor jedem Anziehen der Schuhe ist zu prüfen, ob sich Innen keine scharfe Gegenstände, ausstehende Nähte oder gebogene Einlagen befinden
• Tragen von drucklosen Socken aus natürlichen Werkstoffen (zu enge Socken beeinträchtigen den Blutkreislauf)
• Schützen von Füssen gegen übermäßiges Nassmachen, Überanstrengen durch Übungen oder Erwärmung (z.B. durch elektrische Decke oder andere Energiequellen)
• Nichtgebrauchen von Schwielensalbe – vorausgesetzt, dass der Arzt andern anordnet

Sämtliche bemerkten Veränderungen im Fußbereich, wie Ödeme, Farbenänderung, Schwund des Gefühlssinns sind mit dem Arzt abzusprechen.

Es sind keine, sogar kleinste Verletzungen, Hautrisse oder Wunden zu missachten, sie sind immer mit sterilem Verband zu sichern und während Routinekontrollen beim Arzt zu zeigen. Bei fehlendem Heilungsfortschritt ist der Arzt zu kontaktieren.

Die Arbeit im Behandlungszimmer ist mit hohem Risiko der Entstehung von Infektionen verbunden, zu denen es auf verschiedene Weise kommen kann. Eine davon können die mit Mikroorganismen kontaminierten Instrumente, Ausrüstung und Flächen bilden, die während der Durchführung des Eingriffs verwendet werden. Die Gefahr kann vor allem das Zubehör betreffen, das in die sterilen Körperräume eindringt. Um die Verbreitung von Infektionen zu verhindern, ist dafür zu sorgen, dass die genutzten Instrumente steril sind. Diese Anforderung betrifft alle Instrumente, die bei den mit der Trennung des Gewebszusammenhangs verbundenen Eingriffen gebraucht werden, oder Kontakt mit der Schleimhaut oder beschädigten Haut erfordern, z.B. Verbandwechsel oder Nahtentfernung bzw. -anlegung. In Situation, falls für den Eingriff Mehrweg-Instrumente verwendet werden, sind wir gezwungen, den Vorgang der teuren Sterilisation zwecks Vorbereitung für erneuten Gebrauch durchzuführen.

Ein anderes Problem bildet die sichere Sammlung von kontaminierten Abfällen, die während des Eingriffs entstehen. Aus epidemiologischen Gründen müssen wir diese in Sonderbehältern gemäß den für diese Materialart angenommenen Grundsätzen aufbewahren. Insbesondere sind scharfe Instrumente zu berücksichtigen.

Eine große Erleichterung in der Arbeit bei einfachen Eingriffen ist die Nutzung von Fertigsets, empfohlen für Ausführung des jeweiligen medizinischen Eingriffs. Der Inhalt des Sets und die Form, in der sie vorbereitet wurden, ermöglichen die effektive Vornahme des Eingriffs jederzeit und mit Einhaltung aller Sicherheitsmaßnahmen, die sich sowohl auf den Eingriff selbst, als auch die sichere Aufbewahrung des kontaminierten Materials, das während der Durchführung des Eingriffs entsteht.

Ein Vorteil der Sets ist die sichere Aufbewahrung aller notwendigen Materialien und deren Bereitschaft zur Anwendung in jedem Moment.

Auf den nachstehenden Bildern zeigen wir ein Musterverfahren der Nahtentfernung bei Nutzung des Eingriff-Sets.

Einweg-Instrumente aus Metall gehören zu gefährlichen Abfällen mit schaften Spitzen und Kanten, die in reißfeste, feuchtigkeitsfeste und gegen chemische Mittel beständige Behälter mit Möglichkeit des einmaligen Verschlusses gesammelt werden.

SET-ELEMENTE 

VERLAUF DES VERFAHRENS 

Hanna Szymkiewicz

Europäisches Zentrum für Dauerbehandlung

Eine Wunde ist die Trennung des Gewebszusammenhangs, die auch tiefere Gewebe und Organen umfassen kann. Die Ursache der Wundentstehung können exogene oder endogene, mit physiologischen Störungen verbundene Faktoren, sein. Die Ausdehnung und Tiefe der Wunde hängt von den Erregungsfaktoren, ihrer Kraft und Stelle, auf die sie wirken, ab.

Aufteilung von Wunden aufgrund des Erregungsfaktors:

>> Exogene Ursachen:

• mechanisch (Schnittwunden, Stichwunden, Platzwunden, Schusswunden)
• thermisch (Verbrennungen, Erfrierungen)
• chemisch (chemische Verbrennungen)
• elektrisch (Verbrennungen)

>> Endogene Ursachen

• Geschwürbildung (Unterschenkelgeschwürbildung, Dekubitus, diabetisches Fußsyndrom) – z.B. Kreislaufbehinderung

Aufteilung von Wunden aufgrund des Heilungszeitraums:

• akut – weniger als 8 Wochen
• chronisch – länger als 8 Wochen

Aufteilung von Wunden aufgrund der Art und Weise der Heilung:

• akute Wunden – Schnittwunden, chirurgische Wunden mit glatten Rändern und ohne wesentlichen Gewebsverlust. Solche Wunden werden mit Hilfe von Nähten, Klammern oder Verband geschlossen, und sie stellen primär heilende Wunden dar, was ca. 6-7 Tagen dauert. Das ist die günstigste Art und Weise der Heilung und es wird primäre Heilung genannt.
• chronische Wunden – Wunden mit erheblichem Gewebsverlust und/oder mit Infektion. In solchem Fall klaffen die Wandränder. Dieser Typ heilt durch Granulation – nach der Granulationsphase erfolgt die Proliferationsphase, wo der Gewebsverlust mit Granulation ergänzt wird. Dieser Vorgang wird sekundäre Heilung genannt.

Sekundäre Wundheilung

Sekundäre Wundheilung betrifft chronische Wunden – u.a. Dekubitus, Geschwürbildung und verwickelte exogene Wunden, z.B. verwickelte chirurgische Wunden. Die Heilung erfolgt in drei Phasen:

1. Entzündungsphase (Reinigung)
2. Proliferation (Granulation)
3. Reifung

Die Entzündungsphase charakterisiert sich mit Entzündungsreaktion und Schmerz. Der Organismus versucht die Bakterien zu zerstören, die in die Wunde nach Trennung des Gewebszusammenhangs eingedrungen sind. Exsudat tritt auf. Abgestorbene Gewebsteile werden nach außen ausgeschieden oder vom Organismus absorbiert. Die Wunde deckt sich mit Blutgerinnsel ab, der sie vor Mikroorganismen schützt.

In der Proliferationsphase verringert sich das Exsudat, die Gefäße verschmälern sich, es erfolgt Granulation – Ausfüllung des Gewebsverlusts und Bildung von Oberhaut.

In der Reifungsphase erfolgt ein Umbauvorgang der schon geheilten Wunden, um Festigkeit der unbeschädigten Haut zu schaffen.

Der Verlauf des Heilungsvorgangs und sein Dauer hängt von unterschiedlichen Faktoren ab: des allgemeinen Patientenzustands – seines Alters, Ernährungszustands und mitbestehenden Krankheiten; von der Art der Wunde, ihrer Stellung, Abschlussart, Reinheit und Zeit von der Verletzung bis auf den Verband.

Elżbieta Szwałkiewicz 

Landesberaterin im Bereich der Krankenpflege von chronisch Kranken und Behinderten

Auch der modernste, am besten an die Wunde angepasste Verband wird den Heilungsvorgang der Wunde nicht unterstützen, wenn keine zusätzliche Bedingungen, welche die körperliche Regeneration begünstigen, erfüllt werden.

Das sind:

• richtige Körperhygiene,
• Sicherung der Haut vor der reizenden Harnwirkung,
• entsprechendes Bett, Matratze, Bettwäsche und Unterwäsche,
• Druckbeseitigung am diesen Körperteil, wo sich Dekubitus befindet,
• sichere Verlegung und Legung des Körpers,
• entsprechende Ernährung und Bewässerung.

Moderne technische Lösungen und Technologien ermöglichen sichere Ausführung von Hygienemaßnahmen, auch bei vollständig immobilen Personen mit einer sehr empfindlichen Haut, ohne Risiko und Anstrengung, die mit deren Verlegung verbunden sind. Auf dem Markt ist ein breites Spektrum der Pflegemittel und Geräte, die Hygieneerhaltung unterstützen, erhältlich. Wenn wir mit ausgetrockneter (häufiges Waschen mit Seife), geschwächter, mazerierter Haut, die auf Wirkung der reizenden Faktoren ständig ausgesetzt ist, zu tun haben, ist die alltägliche Prüfung des Hautzustands auf allergische Reaktionen notwendig. Richtige Wasch- und Pflegemittel für die menschliche Haut sind diese, die bei empfindlicher, gereizter Haut verwendet werden dürfen, und feuchtende, fettende und flexibilisierende Eigenschaften aufweisen. Sie sollen die Symptome des Entzündungszustands mildern, die Haut einfetten und vor reizenden Faktoren, wie Harn, schützen. Bei gereizter und juckender Haut darf keine Seife verwendet werden, sondern milde Waschmittel (in Milch- oder Schaumform). Empfohlen ist die Nutzung von Kosmetika möglichst ohne allergische Reaktionen. Es sind Wasch- und Pflegemittel zu verwenden, die als Sets von derselben Firma hergestellt werden, weil es diese Situation verhindert, wo Produkte mit verschiedenen chemischen Inhaltsstoffen miteinander in schädliche Reaktionen kommen. Wir waschen nur das Umfeld in der Nähe der Wunde und prüfen den Verbandzustand sowie Sicherung der Wunde vor Verschmutzung oder Begießen während der Hygienemaßnahmen.

Der für den Patienten und seiner Umgebung unangenehmer Harngeruch ist durch richtige Auswahl der Saugmittel und deren entsprechend häufigen Wechsel – durchschnittlich 4 Mal pro Tag – auszuschließen. Beim Wechsel ist auch die Haut am Unterbauch, Genitalien, Damm und Gesäß zu reinigen.

Der Patient, der vom Liegen nicht zum Sitzen wechseln kann, kann traditionell im Bett oder auch mit Verwendung einer fahrbaren Wanne gewaschen werden. Die Wanne wird zum Saal des Patienten gefahren. Ihre Seitenwand wird gesenkt und dem Bett entlang gestellt. Dann wird der Patient mit Hilfe eines Tuchs oder Platte zur Gleitverlegung (vorher ausgezogen und abdecken) in die Wanne geschoben. Wenn der Patient am Tropf, Monitor, Beatmungsgerät hängt, wird das Bad im Saal am Bett durchgeführt. Das ist möglich, wenn an die Armatur am Waschbecken (im Saal befindlich) ein Schlauch mit Duschendung mit entsprechender Länge angebracht wurde. Ähnlich soll dieselbe Länge der Abflussschlauch haben, damit der spezielle Abfluss unter dem Waschbecken erreicht werden kann. In einer Situation, wo der Patient den Saal verlassen darf, wird er in der Wanne zum Badezimmer mit Dusche transportiert. Der Abflussschlauch wird in den Abwasserabfluss eingeführt. Bad im Liegen darf auch in einer Wanne mit einstellbarer Höhe ausgeführt werden. Die Person, die sich nicht bewegen kann, wird (nach Ausziehen und Abdecken) mit Gleitmethode auf eine Sonderhebevorrichtung, die einer Wagen- Trage ähnelt, geschoben. Nach Transport des Patienten ins Badezimmer, wird die Hebevorrichtung die Wanne befahren, die auf die Höhe des Pflegers gehoben wird (elektrisches Mechanismus mit Fernbedienung), so dass er sich nicht neigen muss. Dann wird die Hebevorrichtung mit dem Patienten auf den Wannenboden gesenkt. An den meisten Wannen ist auch eine Hydromassageanlage montiert. Die Hebevorrichtung hingegen hat die Möglichkeit der Verschiebung des Keilkissens, damit der Patient in einer Halbliegestellung oder im Sitzen gewaschen werden kann. Im Set mit der Wanne sind auch Stuhlhebevorrichtungen erhältlich, die Personen mit Paraplegie oder gebrechlichen Personen helfen, die Wanne zu betreten und verlassen. Diese Personen dürfen sich auch selbstständig duschen, indem sie die Hebevorrichtung oder Sanitätsstuhl verwenden. Alle Anstalten für Personen mit Bewegungsorganbehinderung sollen integrierte Systeme für persönliche Hygiene haben, d.h. Anlagen zur Verlagerung, die mit Waschanlagen integriert sind.

 Bettlägerige Personen, z.B. mit Paraplegie, dürfen das Klosett selbstständig nutzen, jedoch muss man ihnen auch Bedingungen herstellen, die ihnen die Verlagerung vom Rollstuhl auf das Klosett ermöglichen. Höhe des Klosetts und des Rollstuhls müssen ähnlich sein. Seitenwände des Rollstuhls und Sicherheitsgriffe am Klosett sind verschiebbar auszuführen. Im Handgriff einer das Klosett nutzenden Person soll es auch Badeschwamm zum Waschen und Toilettenpapier zwecks Austrocknung geben.

Möglichkeit des Waschens des Intimbereiches mit laufendem Wasser ist nicht zu unterschätzen, weil der After- und Genitalienbereich mit Toilettenpapier nur schwierig zu reinigen ist. Bei Menschen im fortgeschrittenen Alter ist die Haut runzelig und deswegen ist eine genaue Reinigung aus Stuhlresten mit trockenem Toilettenpapier unmöglich, und mehrmaliges Reiben der empfindlichen und meistens ausgetrockneten Haut führt zu ihrer Verletzung. In der Toilette muss es genug Platz geben, damit eine behinderte Person mit dem Rollstuhl einfahren, sich entlang des Klosetts einzustellen und sich nach Aufhebung der Seitenlehne des Rollstuhls und des Griffs am Klosett setzen kann. Alle Menschen, ungeachtet des Gesundheitszustands und der Leistungsfähigkeit, müssen die Möglichkeit haben, die Toilette zu nutzen. Es ist nicht zu vergessen, dass beim Aufheben und Verlagerung punktmäßiger Druck gegen das Körper zu vermeiden ist, sowie die Gleitmethode und Körperumdrehung mit Anwendung einer Unterlage zu erfolgen hat. Bedarf nach Sauberkeit und besonderer Sicherheit der Haut haben vor allem Behinderte mit Harninkontinenz.

Zu betonnen ist, dass Harn im Kontakt mit der Haut ein äußerer Reizfaktor ist, der einen Entzündungszustand verursacht. Entzündete Haut ist rot, gereizt und schmerzhaft. Häufig tritt auch gleichzeitig Schwellung, Jucken und die Oberhaut schuppt. Die Patienten versuchen das unerträgliche Jucken durch das Kratzen zu mildern, im Ergebnis trennen sie den Hautzusammenhang, was zu Wunden führt. Die Kratzer werden zur bakteriellen Infektionsstelle und führen zum verwickelten, infizierten Dekubitus.

Das erwünschte hygienische Resultat kann durch Anwendung der Einweg-Saugmittel, Sets für die Harnsammlung, fachliche Hygienemittel sowie kosmetische Schutz- und Pflegemittel erzielt werden. Das Marktangebot ist sehr breit.

Über die Auswahl der Windelhöschen, anatomischen Windel oder urologischen Einlage sollen Produkteigenschaften, wie hohe Saugfähigkeit und Inhalt den Harn bindenden Stoffs, Art der Sicherung vor Herausfließen aus der Windel, Möglichkeit der Reduzierung des unangenehmen Geruchs, sowie Möglichkeit der engen Anpassung an den Körper, entscheiden. Wichtig ist auch, dass die Saugeinlage mit einem Sondervlies abgedeckt wird, das zusätzlich den eingesaugten Harn von der Haut abtrennt.

Harninkontinenz führt zur ständigen Feuchtigkeit und Mazeration der Haut, was die Hautentzündungen, Beschädigung und im Ergebnis Dekubitus begünstigt. Deshalb ist die systematische Prüfung des Hautzustands in den auf Feuchtigkeit ausgesetzten Stellen und des Verbandszustands, sowie maximale Abkürzung der Kontaktzeit zwischen Haut und Harn notwendig.

Die Wahl des Saugprodukts ist an den Grad der Inkontinenz, Bewusstsein des Patienten, Tageszeit und Aktivität des Patienten anzupassen. Personen mit Dekubitus oder einer sehr empfindlichen, ausgetrockneten Haut mit Reizungsneigungen sollen sog. atmende Windelhöschen benutzen. Sie unterscheiden sich von anderen Windelhöschen damit, dass anstatt der Schutzfolie ein luftdurchlässiger Sonderlaminatt verwendet wird.

Bei der Pflege einer chronisch kranken Person mit Harninkontinenz sind für die Erhaltung der Sauberkeit von Bettwäsche oder zur Sicherung des Sessels hygienische Unterlagen notwendig. Es sind keine Gummi-, sondern Zelluloseunterlagen zu gebrauchen, die auf einer Seite mit der Sonderfolie zur Sicherung des Betts und Sessels vor Durchnässen bedeckt sind. Auch hier sind sog. „atmende“ Absorptionsstoffe zu verwenden. Personen mit Dekubituswunden sollen Überwärmung in zu warmer Kleidung oder schwülen oder übermäßig erwärmten Räumen, und vor allem einen langfristigen Druck gegen beschädigte Haut und Hautreiben gegen den Boden vermeiden.

Solchen Effekt erzielt man bei Verwendung von Stoffen und Geräten zur Gleitverlagerung, Antidekubitusmatratzen und -kissen, häufiger Änderung der Körperstellung, Anwendung von richtigen Grundsätzen zur Aufhebung und Verlagerung des Patienten.

Erhebliche Verringerung oder Ausschließung des Drucks gegen die Haut kann nach Ausrüstung des Betts mit Antidekubitsmatratze erfolgen:

• Wechseldruckmatratze (sog. dynamische Matratzen), wo ein Motor die Luft in einzelne Matratzenkammer einpumpt, und sie segmentenmäßig gefüllt werden, lässt die jeweiligen Körperteile vorübergehend entlasten. Verwendung der Matratze befreit jedoch nicht von der Pflicht des entsprechend häufigen Wechsels der Körperstellung.
• Statische Weichlagerungsmatratze, gepumpt mit Handpumpe, was Erzielung des entsprechenden Drucks ermöglicht, wodurch der Druck gegen Körperfläche gesenkt wird. Wichtig ist auch die Tatsache, dass es aus einem Stoff mit einmaliger antibakterieller Formel hergestellt wurde, der die Bakterienentwicklung hemmt und ein Geruchsinhibitor hat. Verwendung dieser Matratze hat eine prophylaktische Wirkung und beschleunigt die Heilung der schon bestehenden Wunden. Diese Matratze ist besonders bei solchen Patienten empfohlen, die von dem Geräusch des Motors an der dynamischen Matratze gestört sind.

Heilungszeit einer Dekubituswunde oder einer anderen chronischen Wunde hängt von dem allgemeinen Gesundheitszustand und richtiger Ernährung mit entsprechender Verabreichung von Eiweiß, Kalorien und Flüssigkeiten ab.

Behandlung von Verbrennungen 2. Grades (2a/2b)

Unfalldatum: 12/09/2012

Datum des Behandlungsabschlusses: 11/10/2012

1. Aus zwischenfälligen Gründen meldete sich der Patient gleich nach dem Unfall nicht zur Hilfeleistung, die Wunde wurde für drei Tage nicht behandelt. So sah sie nach 3 Tagen nach dem Unfall aus – 15.09.2012 – Wundgröße 65×50 mm.



 

2. Am 4. Tag nach dem Unfall, am 16/09/201,2 stellte sich der Patient beim Arzt, der eine Salbe mit Antibiotikum verabreichte und die Wunde mit einer Viskosebinde Matovis versorgte. Der Verband wurde für 12 Stunden getragen. Für die nächsten acht Tage wurde die Wunde ohne Sicherung gelassen.
3. Aussehen der Wunde nach 12 Tagen nach dem Unfall, am 24/09/2012:



 

4. Am 13. Tag nach dem Unfall – nach Beratung mit dem Facharzt – wurde die Behandlung mit Sonderverbänden Medisorb begonnen. Am Abend am 25/09/2012 wurde auf die Wunde 1 Tube von Medisorb G appliziert und diese wurde mit Medisorb F-Verband gesichert. Dieser Verband blieb an der Wunde für 48 Stunden. Nekrose wurde hydratisiert, Patient spürte Kribbeln in der Wunde.
5. Am 15. Tag nach dem Unfall – am 27/09/2012 wurde der Verband entfernt und die Wunde wurde mit Medisorb P versorgt. Die Verbandränder wurden zusätzlich mit Medisorb F geklebt, um dem Patienten die freie Benutzung der Dusche zu ermöglichen.



6. Nach 7 Tagen – am 04/10/2012 – der Verband Medisorb P wurde abgeklebt. Aussehen der Wunde:



 

7. 04/10/2012 – auf die Wunde verwandte der Patient den nächsten Medisorb P-Verband für die nächsten 7 Tage. Anmerkung: In diesem Fall würde auch Medisorb F genügen.



 

8. 11/10/2012 – Entfernung des Verbands Medisorb P.



 

9. Am 11/10/2012 wurde auf die Wunde der Verband Medisorb F zur Sicherung von weichen Geweben vor Reibung angeklebt. Der Verband wurde nach 7 Tagen entfernt und es wurde kein weiterer Verband angewandt.



 

10. 17/12/2012 – Aussehen der Stelle nach der Wunde:

Schlussfolgerungen:

Die Verbrennungswunde 2. Grades (2a/2b) – Wundgröße 65mmx50mm. Für 12 Tage nach dem Unfall war die Wunde nicht gesichert, einmal wurde Salbe mit Antibiotikum verwendet. Für 12 Tage gab es keine Behandlungserfolgen. Die Wunde war mit trockener Nekrose bedeckt.

Die Behandlung mit Verbänden wurde am 13. Tag nach dem Unfall begonnen. Bei der ersten Applizierung wurde ein Hydrogelverband Medisorb G und ein Folienverband Medisorb F verwendet. Die Aufgabe von Medisorb G war, den Nekroseschorf aufzulösen und den Wundheilungsvorgang zu initiieren. Medisorb F war gegenüber dem Hydrogel nur ein sekundärer Verband. Die Wunde mit hydratisiertem Nekrosegewebe wurde mit Saugverband Medisorb P gesichert, der das aufgelöste Nekrosegewebe aufsaugen sollte. Nach 7 Tagen nach der Anwendung von Medisorb P war die Wunde schon in der Proliferationsphase. Der letzte Medisorb F-Verband wurde nur als Schutz der weichen Gewebe angeklebt. Die Behandlung mit Sonderverbänden dauerte insgesamt 23 Tage – ein wesentlicher Umbruch in der Wundbehandlung war schon nach 9 Tagen zu sehen.

Zur Behandlung mit Sonderverbänden wurden:

• 1 x Hydrogelverband Medisorb G 15g
• 3 x Folienverbände Medisorb F 10cmx12cm
• 2 x Polyurethanverbände Medisorb P 10cmx10cm

angewandt.

Kosten der angewandten Verbände: ca. 40 PLN.

Das sichtbare Ergebnis der Behandlung mit Sonderverbänden erfolgte nach 9 Tagen nach der Verwendung. Nach 3 Monaten nach dem Unfall waren keine Spuren nach der Wunde zu sehen. Der Patient hat schon den Unfall vergessen.

Bożena Krymska
Spezialistin für epidemiologische und kardiologische Krankenpflege – Schlesisches Zentrum für Herzkrankheiten in Zabrze

Qualität der medizinischen Dienste bedeutet Befriedigung oder Übersteigung von Patientenerwartungen, Standarderfüllung und Realisationsgrad der angenommenen Ziele. Nach H. Lenartowicz besteht die hochqualitative Gesundheitsfürsorge in Erfüllung von bestimmten Kriterien, womit ihre Übereinstimmung mit aktuellem professionellem Wissen nachgewiesen wird und die in jeweiligen Bedingungen den Patienten die Erzielung der gewünschten Gesundheitseffekte sichert. Die Qualität der realisierten medizinischen Dienstleistungen ist sehr wichtig, weil sie die wertvollen Lebens- und Gesundheitswerte der sie nutzenden Personen betrifft. 

Obwohl die Qualität im Effekt als Befriedigung mit der gut ausgeführten medizinischen Dienstleistung zu verstehen ist, bedeutet sie für jede der Parteien – für den Ausführenden und Empfänger der Dienstleistung – etwas anderes.

1. Für Patienten hängt die Qualität der medizinischen Dienstleistung von der zügigen Genesung oder Gesundheitsbesserung nach Entlassung aus dem Krankenhaus ab.
2. Für den Mitarbeiter einer Gesundheitsfürsorgeanstalt wird die Qualität mit Übereinstimmung dieser Dienstleistung mit aktuellem professionellem Wissen und Erzielung der Gesundheitsbesserung ohne unerwünschte Ereignisse verbunden.
3. Für die Anstaltsleitung bedeutet Qualität Sicherung der Dienstleistung auf einem entsprechend hohen Niveau mit entsprechend niedrigen Kosten.

Jeder medizinischer Vorgang beim Patienten besteht aus mehreren Etappen:

• Vorbereitung des Sets,
• Ausführung der medizinischen Maßnahme,
• Beseitigung des Sets, Umgang mit Abfällen,
• Dokumentation des Vorgangs,
• Vorbereitung der Mehrweg-Geräte und -Werkzeuge zur Wiederverwendung.

Jede Etappe bedarf des Arbeits-, Geldmittel- und Zeitaufwands. Ausführung des Vorgangs in verschiedenen Bedingungen, insbesondere bei Notfällen und im Notdienst, ist mit hohem Fehlerrisiko belastet, was die Qualität des Vorgangs und dadurch auch die Qualität der ganzen medizinischen Dienstleistung zweifellos beeinträchtigt.

Alle oben genannte Etappen helfen bei Optimierung der fertigen Sets und Pakets, die an unterschiedliche Vorgänge und medizinische Eingriffe angepasst werden. Vorbereitung eines „traditionellen” Sets umfasst das Komplettieren von entsprechenden Geräte-, Werkzeugs-, Medikamenten-, Verbandmittelmengen, die für die Ausführung des jeweiligen Eingriffs notwendig sind. Stattdessen hilft das fertige Set bei Ersparnis der Vorbereitungszeit, insbesondere wenn der Vorgang im Notfall ausgeführt wird. Die Krankenschwester muss nicht mehr nachdenken, was und in welchen Mengen vorzubereiten ist. Das Produkt in Set-Form beinhaltet Materialien zur Realisierung des jeweiligen Vorgangs hinsichtlich deren Qualität und Menge. Der Inhalt eines fertigen Sets erzwingt richtiges Vorgehen, Nichtübergehen mancher Maßnahmen. Beispiel dafür ist die optimale Zahl von sechs Tupfern im Set zur Einführung eines Katheters in die Harnblase, was die Zeit einer genauen Desinfizierung des Bereiches von Harnleiterausgang erzwingt, falls alle Tupfergebraucht werden. Die äußere Verpackung in Form einer harten Blisterverpackung, kann manchmal mit mehreren Kammern als Flüssigkeits- oder Abfallbehälter dienen, wodurch keine zusätzlichen Gefäße notwendig sind.

Fertige Sets lassen den Vorgang auszuführen, indem nur eine sterile Verpackung geöffnet wird, was die Abfallmengen deutlich verringert, z.B. der äußeren Verpackungen von sterilen Kompressen, Werkzeugen, Handschuhen, Spritzen etc. Die Sets sind optimal für den jeweiligen Vorgang komplettiert, was verursacht, dass jeder Eingriff solchen Typs mit derselben Geräte- und Verbandmittelzahl ausgeführt wird. In Praxis, wenn wir das Set selbst komplettieren, neigen wir zur Öffnung einer größeren Menge z.B. des Verbandmittels (Kompressen, Wattetupfer) als Vorrat, auf alle Fälle, damit es reicht.

Der Vorgang, ausgeführt mit fertigem Set wird leicht standardisiert, ist sehr einfach bei Überwachung des Materialienverbrauchs, und somit bei Kostenberechnung.

Die Reinigung nach dem ausgeführten Eingriff ist sehr einfach. Alles, was verbraucht wurde, stellt einen gesamten Abfall dar. Dadurch dass alles im Set nur zum Einweg-Gebrauch bestimmt ist, wird das ganze Material zum Abfall, ohne Einteilung, geleitet.

Das Dokumentieren des ausgeführten Vorgangs ist sehr einfach und genau dank den mit Sets mitgelieferten selbstklebenden Etiketten.

Gebrauch von Einweg-Werkzeugen im Set gibt auch Ersparnisse weger keiner Notwendigkeit der Werkzeugsterilisation. Der Sterilisationsvorgang bereitet auch zusätzliche Kosten: für Wasser, Energie, Desinfizierungsmittel, Sterilisierungsverpackungen, Prüfungen des Sterilisierungsvorgangs, sowie Arbeitsaufwand.

Einer der wichtigsten Vorteile der fertigen Sets ist die Ausschließung von unerwünschten Ereignissen, z.B. Infektionsverhinderung. Um noch einmal auf die Qualität der medizinischen Dienstleistungen zurückzukommen, ist die Einführung des Programms für die Verhinderung von Krankenhausinfektionen und Systemmaßnahmen im Bereich der Fehlervorbeugung bei medizinischen Vorgängen für die Sicherung der hohen Qualität sehr wichtig. Die Reduzierung von Infektionsmengen ist ein objektiver Faktor für die Qualität der medizinischen Dienstleistungen, und jede eingetretene Infektion, die man verhindern konnte, stellt für die die medizinischen Dienste leistende Anstalt eine Niederlage dar. Fertige Sets, angepasst an die jeweilige Behandlung oder Vorgang, sind ein perfektes Werkzeug zur Verhinderung solcher Misserfolge. Fergie Behandlungssets sind Garantie für die Sterilität der gebrauchten Geräte und Materialien, die zur Ausführung des Vorgangs verwendet wurden. Dies übertragt die Verantwortlichkeit für die Sterilität, und damit für die Qualität des medizinischen Erzeugnisses auf den Hersteller.

Verwendung der fertigen Behandlungssets und –pakets optimiert in der medizinischen Praxis die Arbeit, bereitet den medizinischen Mitarbeitern Zufriedenheit, spart Kosten und führt zur Patientenzufriedenheit. Bessere Qualität der medizinischen Fürsorge hingegen führt zur Wettbewerbsfähigkeit der medizinischen Anstalt auf dem Markt.

Literatur

1. Ciuruś M., Procedury higieny w placówkach ochrony zdrowia, Instytut Problemów Ochrony Zdrowia (Hygienemaßnahmen in Gesundheitsfürsorgeanstalten, Institut für Gesundheitsschutzprobleme) , Warszawa 2009.
2. Dykowska G., Opolski J., Jakość świadczeń zdrowotnych, pakiet samokształceniowy (Qualität von Gesundheitsdienstleistungen, autodidaktisches Paket), Warszawa 2001.
3. Heczko P.B, Wójkowska-Mach J. (unter der Redaktion), Zakażenia szpitalne. Podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń (Krankenhausinfektionen. Handbuch die Infektionskontrollepersonal), PZWL, Warszawa 2009.
4. Hołub J., Strategia konkurencji jakości na rynku usług medycznych (Strategie der Qualitätskonkurrenz auf dem Markt von medizinischen Dienstleistungen ) [W:] Nogalski B., Rybicki J. (unter der Redaktion), Nowoczesne zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej (Moderne Verwaltung der Gesundheitsfürsorgeanstalt), Dom Organizatora, Toruń 2002.
5. Lenartowicz H., Zarządzanie jakością w pielęgniarstwie (Qualitätsmanagement in Krankenpflege), CEM, Warszawa 1998.
6. Maciąg A., Kruszewski K., Topczewska-Tylińska K., Michalak J., Rola procesów, standardów i procedur w kształtowaniu jakości świadczeń zdrowotnych (Rolle von Prozessen, Standards und Prozeduren in Gestaltung der Qualität von Gesundheitsdienstleistungen), Alfa-medica Pres, Bielsko-Biała 2007.
7. Piątek A., Doskonalenie jakości opieki pielęgniarskiej (Verbesserung der Krankenpflegequalität) [W:] Ksykiewicz-Dorota A. (unter der Redaktion), Podstawy organizacji opieki pielęgniarskiej (Grundlagen der Krankenpflegeorganisierung), Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004.

Elżbieta Szwałkiewicz

Landesberaterin im Bereich der Krankenpflege von chronisch Kranken und Behinderten

Einer der Faktoren für die Bewertung der Pflegequalität über eine dauerhaft immobile Person ist der Hautzustand an Stellen, die einem ständigen Druck ausgesetzt sind. Es scheint, als ob Krankenschwestern alles über die Dekubitusprophylaxe wissen und deshalb überlege ich, was die Ursache für so häufiges Auftreten von Dekubitus bei Personen unter ständiger krankenpflegerischer Obhut ist.

Der Ausmaß dieses Phänomens berechtigt zur Behauptung, dass wir in unserem Land mit allgemeinen und sehr ernsten Vernachlässigungen bei der Kranken- und Behindertenpflege zu tun haben, sowohl in stationären Gesundheits- und Sozialhilfeanstalten, als auch zu Hause. Diese Vernachlässigungen sind die Ursache für große Leiden und generieren ernste Behandlungs- und Fürsorgekosten.

Zum Thema Dekubitus gab es schon mehrere Veröffentlichungen, die sich auf zahlreiche medizinische und statistische Forschungen berufen. Darin wiederholen sich dieselben Schlüsselinformationen:

• ätiologischer Hauptfaktor ist Druck auf die Gewebe über die Knochenwölbungen, was zur Nekrosenentwicklung und dann Geschwürbildung führt,
• zur Hautbeschädigung kommt es im Ergebnis eines wiederholenden Drucks, der den mittelmäßigen Druck in Haargefäßen der Haut (32 mmHg) übersteigt, fördernder Faktor ist auch Empfindungsstörung,
• Dekubitusentstehung beschleunigt auch Hautmazeration, die Folge der erhöhten Feuchtigkeit im Zusammenhang mit der Harn- und Stuhlinkontinenz oder Schweißen ist,
• die häufigste Stelle sind Bereiche um Kreuzbein, Sitzbeinhöcker, Trochanter, Knöchel und Fersen,
• jeder immobiler Patient ist mit Dekubitusentstehung bedroht,
• es sind moderne Technologien anzuwenden, die der Druckminderung auf die Haut dienen, z.B. Matratzen mit Sonderaufbau, Kissen, Stoffe und Geräte zur Gleitbewegung, moderne Schutzverbände und Behandlungsverbände, Hilfsmittel mit Harneinsaugung,
• man darf sich nicht nur auf die örtliche Dekubitusbehandlung konzentrieren.

Grundsätzliche Prophylaxegrundlagen beziehen sich auf:

1. richtige Ernährung – entsprechende Verabreichung von Eiweiß, Kalorien und Flüssigkeiten, sowie Verhinderung des Auftretens von negativer Stickstoffbilanz, Schwächung und Entwässerung.

• Minderung oder Ausschließung des Druck und Hautreibens – diesen Effekt erzielt man durch Verwendung von Matratzen und Dekubituskissen, häufige Änderung von Körperstellung, Anwendung von richtigen Aufhebungs- und Bewegungsgrundlagen des Patienten,

1. bedingungslose Beachtung von grundsätzlichen Pflegegrundsätzen für Personen mit Harninkontinenz (auch Stuhlganginkontinenz), darunter:

• tägliches Waschen und Waschen nach jeder Verunreinigung mit Exkrementen,
• systematische Prüfung des Gesundheitszustands an den der Feuchtigkeit ausgesetzten Stellen,
• Verwendung von Absorptionsmitteln, die an Miktiongröße angepasst sind,
• Nichtzulassung von Entzündungszuständen der Haut durch Verwendung von fachlichen Schutzverbänden,
• Hautschutz vor Austrocknung und Reizfaktoren (Harn und Schweiß) durch Verwendung von entsprechenden Pflegemitteln.

Moderne Einstellung zur Dekubitusbehandlung und sonstigen chronischen Wunden bevorzugt eine Wundbehandlung in feuchter Umgebung mit Anwendung von verschiedenen Spezialverbänden, die abhängig von Wundart und Stelle anzuwenden sind.

Forschungen, sowie praktische Erfahrungen bewiesen, dass die erhöhte Feuchtigkeit in der Wunde Oberhautaufbau, und damit den Wuchs des Bindegewebes unter Oberhaut, unterstützt. Spezialverbände beeinflussen im Verhältnis zu den traditionellen Mullverbänden auch die Heilungsgeschwindigkeit. Sie verhindern die Beschädigung von junger Oberhaut bei jedem Verbandwechseln und die darin enthaltenen Stoffe positiv beeinflussen die Wundreinigung und -heilung. Nicht zu unterschätzen ist auch die Tatsache des wirksamen Schutzes des Wundinneren vor Außenfaktoren, sowie die Möglichkeit der Durchführung von gewöhnlichen Hygienemaßnahmen ohne Verbandwechsel.

Das Behandlungsverfahren (auch Verbandauswahl) und seine Kosten hängen von der Wundart und Heilungsphase ab. Manche Wunden werden durch mehrere Monate behandelt, manchmal mehr als ein Jahr. Häufig treten sie im Heilungsvorgang auf, und die gefährlichsten von ihnen verursachen Infektionen. Eine nicht gesicherte Wunde kann mit Bakterien, Viren und Pilzen verunreinigt werden. Sie vermehren sich gewaltig und vergiften die Gewebe mit ihren Sekreten. Infektion der Wunde kann schnell bis auf Sepsis umwandeln, was das Leben des Patienten bedroht. Behandlungskosten der infizierten Wunden steigen vor allem wegen der Notwendigkeit des Verbrauchs von großen Mengen der Fachverbände, und Anwendung von teuren Antibiotika. Als Landesberaterin beobachte ich mit Beunruhigung, dass die Zahl von Personen mit Leiden wegen Dekubitus, sowie sonstigen chronischen Wunden trotz langjähriger Ausbildungskampagne nicht senkt. Verantwortung für diesen Zustand tragen nicht nur die Krankenschwestern, sondern auch Personen, die für die Gestaltung der Umgebungsbedingungen für die Krankenpflege von Patienten und nicht selbstständigen Personen verantwortlich sind, sowie Gesundheitsfonds, als Kostenträger für die Behandlung. Es ist auch schwer nachzuvollziehen, dass der Gesundheitsfonds keine Berichte über das Auftreten von Dekubitus bei Patienten und den Behandlungsverlauf erfordert. Die Abtrennung des Verfahrens für Dekubitusbehandlung und Belastung der Anstalt, wo die Dekubitalgeschwüre entstanden sind, mit Kosten, würde die Bildung von entsprechenden Bedingungen aktivierend beeinflussen, die die Dekubitusprophylaxe unterstützen könnten. Es soll hier auch die Tatsache berücksichtigt werden, dass manche chronische Wunden kein Ergebnis von Vernachlässigungen sind, sondern sich aus physikalischem Zustand des Patienten ergeben; dies betrifft meistens die zum Ende neigende Dauerphase des biologisch zerstörenden Krebs.

Im Rahmen des eigenen Berufspraktikums hatte ich die Möglichkeit, die außergewöhnliche Wirksamkeit von modernen Speziaverbänden bei Dekubitusbehandlung zu beobachten. Selbstverständlich sollen Krankenschwestern das Wissen über alle bekannte Behandlungsarten von chronischen Wunden, nicht nur über Dekubitus, sondern auch Unterschenkelgeschwürbildung, Krebsgeschwüre, diabetisches Fußsyndrom und Verbrennungen haben. Am wichtigsten ist es, dass wir alles wissen, dass die Nichtbeachtung von grundsätzlichen Prophylaxegrundlagen und Patientenaussetzung auf Dekubitus oder auf sonstige chronische Wunden unzulässig sind. Gesundheitliche und finanzielle Konsequenzen der falschen Ersparnis von Saugmitteln und Schutzverbänden sind sehr ernst, und zwar nicht nur für den Patienten, aber auch für die Krankenschwestern und Anstalt, wo sie arbeiten.

Bericht: Implantation der Schädelknochenprothese Codubix^® CT, 22.02.2013, Violeta Senavaitienė.
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Violeta Senavaitienė
Matopat-Vertreter – Litauen

1. Ort – Kaunas (Litauen)

Durchführungsort der Operation:

Öffentliche Einrichtung, Krankenhaus der litauischen Universität für medizinische Wissenschaften in Kaunas

Die Klinik ist das größte Mehrprofilkrankenhaus in Litauen und gleichzeitig das modernste Krankenhaus im Staat.

Im Krankenhaus arbeiten mehr als 1000 Ärzte und mehr als 2000 Mitarbeiter medizinisches Personal. Das Krankenhaus kann ca. 2000 Patienten auf einmal aufnehmen. In fünfzehn Gebäuden befinden sich 34 profilierte Kliniken, 15 ambulatorische Abteilungen.

 Durchführungsdatum der Operation: 26.04.2013

2. Situation/ Umstände

Im Januar 2013 habe ich die Präsentation für Neurochirurgen über Produkte von Codubix^® geleitet. Ich habe alle ihre Möglichkeiten und Vorteile dargestellt. Nach fast zwei Monaten habe ich einen Anruf vom Krankenhaus entgegengenommen. Sie hatten einen Patienten, für den sie die individuelle Prothese brauchten. Der Patient N. W. hat eine Schusswunde in der Schädelgegend erlitten. Der Patient hat den Schädel größtenteils verloren (Fotos darunter). Die Ärzte haben fast einen Monat um sein Leben gekämpft. Nach einem Monat musste man das beschädigte Teil wiederherstellen. Das im Krankenhaus erhältliche Präparat – Tecres s.p.a Acrilicresin war nicht für eine so ernste Beschädigung angemessen. Es wurde die Entscheidung über die Vorbereitung der individuellen Prothese getroffen. Also habe ich die Bedingungen für die Vorbereitung der individuellen Prothese besprochen.

3. Maßnahmen vor der Operation

Am 29. März 2013 wurden unter meiner Leitung alle erforderlichen Computerfotos aufgenommen und an die Firma Tricomed gesendet. Dort wurde die Fertigung der Prothese begonnen.

3D-Modell:

Weil die Beschädigung sehr ernst war, hat der Ausführer beschlossen, eine zweiteilige Prothese auszuführen.
Laut Dr. Kasprzak hatte die größte Prothese, von der er in der Literatur gelesen hat, die Fläche von 400cm². In unserem Fall waren es 280cm². Das ist weltweit der zweitgrößte Fall (natürlich unter den dem Doktor bekannten Fällen).

Am 25. April 2013 habe ich die individuelle Prothese für den Patienten erhalten.

4. Verlauf der Operation

Am 26. April 2013 wurde die Operation durchgeführt, an der ich teilgenommen habe.
Die Operation wurde von zwei Ärzten durchgeführt:
1. Dozent R. Vilcinis – Chefarzt der Abteilung für Schädel-Hirntraumen
2. Doktor der Medizinischen Wissenschaften L. Kalasauskas – behandelnder Arzt des Patienten

Die Operation hat ca. drei Stunden gedauert. Die reine Anpassung der Prothese Codubix^® CT dauerte ca. 30 Minuten. Die Teile der Prothese wurden mit Titanplatten der Firma Aesculap AG verbunden. Mit den Titanplatten der Firma Aesculap AG wurde die Prothese auch an die Schädelteile befestigt.

Während der Operation:

Platz fürs Implantat:

Nach Anbringen des Implantates:

Vor der Operation:

Nach der Operation:

5. Zeit nach der Operation

Erster Tag
Zustand des Patienten stabil, keine Anzeichen möglicher Komplikationen. Der Patient wird in die allgemeine Neurochirurgische Abteilung verlegt.

Dritter Tag
Der Zustand des Patienten bleibt stabil. Keine Anzeichen von Komplikationen.

Vierter Tag
Zustand des Patienten stabil. Der neurologische Zustand hat sich verbessert – der Patient begann auf die Umgebung zu reagieren, Beine und Finger zu bewegen. Ab und zu zeigt sich ein Lächeln.

6. Bewertung der Ärzte

Der Chefarzt und der behandelnde Arzt sind mit den Resultaten sehr zufrieden. Die hergestellte Prothese hat auf sie einen sehr guten Eindruck gemacht: sie war von guter Qualität, präzise, einfach anzupassen. Bei einem so großen Schädeldefekt (Schusswunde) konnte nur mit einer individuellen Prothese gefüllt werden.

7. Probleme/ Anmerkungen

Das Krankenhaus ist sehr anspruchsvoll gegenüber Herstellern und Vertretern von Medizinprodukten. Viel Arbeit mit den Ärzten habe ich darauf verwendet, sie von dem Produkt Codubix^® zu überzeugen. Dieses Ergebnis haben wir nur dank der engen Kooperation mit den Angestellten der Firma Tricomed SA und ihrer Operabilität erreicht.
Herzlich bedanke ich mich beim Vorstandsvorsitzenden der Firma, Herrn Witold Sujka und dem Angestellten, Herrn Michał Stępniak für die operative Darstellung der Informationen beim Vergleich der Produkte (Codubix^® CT/Wettbewerber). Der Angestellte von Tricomed hat sehr aktiv an der Vorbereitung des Implantates sowie seinem Versand nach Litauen teilgenommen.

Hochachtungsvoll, Violeta Senavaitienė, Litauen

Krankenhausinfektionen bilden ein ernstes Problem der gegenwärtigen Medizin, weil sie oftmals mit Misserfolg der Behandlung und Entstehung von Verwicklungen gleichgesetzt werden. Die häufigsten mit Infektionen verbundenen Probleme sind fehlende Aseptikerhaltung an Stelle der Durchführung des medizinischen Eingriffs, verspätete Diagnose der Infektion oder ihre falsche Behandlung. Für das Krankenhaus verbindet es sich mit der Tatsache, dass alle o.g. Aspekte – Vorbeugung, Diagnostik und Behandlung – richtig vorzunehmen sind.

Immer mehr Krankenhäuser treten an die Erlangung des ISO-Zertifikats heran, was zur Erarbeitung von Maßnahmen bezüglich aller Behandlungsetappen des Patienten führt, deren Beachtung die Reduzierung der Infektionszahl beeinflussen wird. Auch das Bewusstsein des medizinischen Personals im Bereich des besprechenden Problems nimmt von Jahr zu Jahr zu.

Das Thema der Krankenhausinfektionen bildet eine Herausforderung für Hersteller von medizinischen Erzeugnissen, die bei Ausführung jeweiliger Maßnahmen in den Einheiten des Gesundheitswesens genutzt werden.

Eine Antwort auf die mit der Sicherheit der Behandlungsprophylaxe verbundenen Bedürfnisse sind die Matoset-Erzeugnisse, die die Funktionalität und Formsparsamkeit durch bewusste Verbindung des Verbundstoffs in sich vereinigen. Einfacher gesagt, ist die Zusammensetzung des jeweiligen Matosets für den betreffenden medizinischen Eingriff bestimmt, und einzelne Bestandteile sind in der die Reihenfolge von auszuführenden Maßnahmen aufzwingenden Weise gemäß den Aseptikgrundsätzen geordnet. Die regelmäßige Anordnung und durchdachte Zusammensetzung gewährleisten Sicherheit, Arbeitskomfort und Zeitersparnis.

Zum Thema der Anwendung von Behandlungssets sprechen:

Monika Cerkaska – Product Manager von TZMO SA

Katarzyna Moś – Master in Krankenpflege mit Fachgebiet in epidemiologischen Krankenpflege

M.C. Frau Katarzyna, in welchen Situationen hat sich die Nutzung von sterilen Matoset–Sets am besten bewährt?

K.M. In täglicher Behandlungspraxis nutzen wir vor allem Matosets in Behandlungszimmern, wenn wir einen kleinen medizinischen Eingriff auszuführen haben, z.B. Fadenentfernung oder Verbandwechsel. Bei Verwendung der sterilen Sets bin ich sicher, dass ich alle notwendigen Materialien vorbereitet habe und ich imstande bin, während einigen Minuten einen kleinen Eingriff durchzuführen. Fertige sterile Sets sind beim Krankenbett unentbehrlich, weil der Transport des Patienten und Vornahme des Eingriffs im Zimmer nicht möglich ist.

M.C. Und was ist mit Situationen, wenn der Verband beim Zuhause des Kranken zu wechseln ist?

K.M. Na eben. Die Krankenschwester wird bestimmt den Arbeitskomfort bei Anwendung der fertigen Sets zu schätzen wissen. Sie ist immer sicher, dass alle notwendigen Materialien vorbereitet sind, und jeder Patient hat das Gefühl individueller Behandlung und dass das jeweilige Seit speziell für ihn vorgesehen wurde.

M.C. Also arbeitet es sich einfacher mit fertigen Sets?

K.M. Ja, viel bequemer, weil sie den Verlauf der Behandlungsmaßnahme verbessern, aber vor allem arbeitet es sich viel sicherer. Die Reihenfolge der Anordnung von jeweiligen Bestandteilen determiniert Maßnahmen, die auszuführen sind. Wir sind nicht imstande, z.B. Handschuhe, die meistens ganz oben platziert sind, zu übersehen, und erst nach dessen Anziehen können wir andere sterilen Bestandteile des Sets nutzen. Solche Vorgehensweise verringert das Infektionsrisiko, was sowohl für uns, als auch den Patienten am wichtigsten ist. Dokumentation der Maßnahme wird dank den selbstklebenden Etiketten mit der Information über das Ereignis, die in der Dokumentation des Patienten enthalten ist, erleichtert.

M.C. Daraus folgt, dass die Sets die Aseptikerhaltung ungeachtet des Ausführungsorts der Behandlungsmaßnahme gewährleisten?

K.M. Ja. Nicht immer befindet sich der Patient am Ort, wo z.B. der sichere Verbandwechsel möglichst ist. Matosets sind eine Garantie dafür, sowie verkürzen zusätzlich die Vorbereitungszeit für den Eingriff und verbessern die Arbeitsorganisierung.

M.C. Zum Schluss muss ich fragen – was ist mit den Kosten?

K.M. Die Anwendung von den für die bestimmte Maßnahme kompletten Sets schließt die Notwendigkeit der Öffnung von vielen Einzelverpackungen aus, was sich unmittelbar auf Kosten des Eingriffs überträgt. Jeweilige Öffnung von vielen Verpackungen erhöht die Möglichkeit der Infektion des sterilen Stoffs. Außerdem wird bei Nutzung der Sets – der ganze Inhalt bewusst verbraucht. Die vernünftige Verwendung des Verbundstoffs verringert mit Sicherheit dessen Einkaufskosten. Zusätzlich wird das medizinische Personal durch die Vervollständigung von Behandlungsverbänden zeitlich nicht belastet. Zusammenfassend möchte ich noch einige Worte zu den Katheter-Sets und Sets zur Desinfektion des OP-Feldes sagen, die sich mit Sicherheit, aber nicht nur, auf Rettungsstationen bewähren. In Situationen, wo die Zeit bedeutend ist, sind wir nicht imstande, die Aseptikgrundsätze vollständig zu beachten, deren Fehlen – wie man weiß – mit Komplikationen resultieren und die Ursache der verlängerten Hospitalisierung bilden kann. Der Patient, der in lebensbedrohender Situation aufgenommen wird, bedarf der Vornahme vieler Maßnahmen gleichzeitig. Das Infektionsrisiko während der Lebensrettung ist größer, als bei Ausführung von geplanten Maßnahmen. Aus diesem Grund erleichtert die Nutzung des Matosets in Form von fertigen Sets, z.B. des Katheter-Sets, die Erhaltung von Aseptikgrundsätzen. Das Set mit allen notwendigen Bestandteilen, einschließlich der entsprechenden Katheter-Größe, erlaubt, unnötige Tätigkeiten bis auf das Minimum zu beschränken. Ähnlich ist es im Fall des Sets zur Desinfektion des OP-Feldes, das seine Begründung und vollständige Verwendung während der Durchführung von medizinischen Eingriffen in Lebensgefahr findet. Bei Reanimationen besteht oftmals die Notwendigkeit, eine Endovaskularisationselektrode anzulegen oder Einstechen in die Unterschlüsselbeinschlagader auszuführen. Beim Vorhandensein vom fertigen Desinfektionsset kann der Patient für solche Maßnahmen in kurzer Zeit vorbereitet werden. Wichtig ist, dass er nicht dem zusätzlichen Risiko ausgesetzt wird, dass nach erfolgreicher Reanimationsaktion mit unabsichtlicher Infektion resultieren kann. Wir retten den Patienten und „schenken‘ ihm dafür eine Infektion, sowie verlängern seinen Krankenhausaufenthalt. Der Gefahrenzustand wird vorübergehen, und der Patient erfordert eine Behandlung wegen Komplikationen aus Nichtbeachtung von grundgelenden Aseptikgrundsätzen, deren Einhaltung Matosets erleichtern.

M.C. Vielen Dank für das Gespräch.

Doktor der Medizin Miroslav Hricišák
Leiter der Abteilung für Eintägige Medizinische Versorgung
Euromedix a.s., Poliklinik ProCare
Betliarska 17, Bratislava

In meiner 21-jährigen chirurgischen, ambulanten und operativen Praxis auf verschiedenen Arbeitsstellen erwarb und erarbeitete ich gewisse Schemata der Arbeit und Nutzung von bewährten Eingriffen. Diese Verfahren versuchte ich mit der Zeit ständig bei Einführung von einfacheren und kostengünstigen Varianten der Arbeitsmethoden in der chirurgischen Ambulanz oder OP-Sälen zu verbessen.

Nach Kündigung der früheren Arbeitsstelle nahm ich die Herausforderung zur Errichtung einer neuen chirurgischen Ambulanz in der Poliklinik, sowie Abteilung für eintägige medizinische Versorgung, die auf die Chirurgie und Orthopädie, aber auch Gynäkologie, plastische Chirurgie, Urologie und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde eingestellt ist, auf.

Anfangs dachte ich nicht, dass es keine schwierige Aufgabe sein wird, weil ich all das nutzen werde, was ich schon weiß und was mir gelingt, zu erfahren, und der Rest „kommt von selbst”.

Ich begann, zusammen mit meinem neuen Personal die notwendigen Produkte auszusuchen. Wir setzten uns mit verschiedenen Firmen in Kontakt und konsultierten mit ihnen unsere Ideen und Bedürfnisse. Natürlich waren wir durch Räume der Poliklinik, Budget, Tätigkeitsbereich und Logistik zwecks Sicherung des Systemfunktionierens eingeschränkt, also war ich gezwungen, meinen Standpunkt zu den traditionellen Verfahren und Schemata zu ändern. Ich wollte das einfachste und kostengünstigste Modell entwickeln.

Eine der wichtigsten Entscheidungen über die OP-Säle war die, welche Abdecksets wir während den OP-Eingriffen nutzen werden. Ob wir den Waschraum oder einmalige Abdecksets und OP-Wäsche gebrauchen werden.

In der chirurgischen Ambulanz prüfte ich die kleinen Einweg-Sets der Firma TZMO SA. Anfangs war ich skeptisch bezüglich der angewandten Werkstoffe, die ich bisher nicht kannte und mit denen ich zuvor nicht zu tun hatte, langsam änderte ich meine Meinung. Mit der Zeit wurden chirurgische Sets zur Wundbehandlung, Gewebeentnahme oder Katheter-Sets zu meinen Lieblingssets. Sie ermöglichten uns, die Vorbereitung für den Eingriff zu beschleunigen und die Dauer des Eingriffs selbst zu kürzen.

Nachdem ich die eintägige Einheit für medizinische Versorgung zur Nutzung übergeben habe, probierte ich verschiedene OP-Sets der Firma TZMO SA. für jeweilige chirurgische und orthopädische Eingriffe aus. Nach mehreren, auch chirurgischen, Konsultationen mit Vertretern dieser Firma wurden für uns große OP-Sets „maßgeschneidert“, die sich aus sterilen Einweg-Abdecksets für das OP-Feld, wie Abdeckung des Patienten, des Instrumenten-, OP-Tisches und Mäntel für das OP-Team, zusammensetzen. Ferner wurde auch das Zubehör, um das wir baten, „maßgeschneidert“ und verpackt. Es waren sterile: verschiedene Verbände, Beutel, Klebetaschen für Flüssigkeiten und medizinische Geräte, Tampons, Schalen, elastische Binden.

In den OP-Sets wurden uns auch als deren Bestandteil die Einweg-Metallinstrumente (Scheren, Pinzetten usw.) angeboten, aber ich arbeitete mit ihnen zu kurz, um die eindeutig zu bewerten.

Große OP-Sets der Firma TZMO SA gefielen uns dermaßen, dass wir nach 3 Monaten der Tätigkeit der Abteilung für eintägige medizinische Versorgung auf Erzeugnisse anderer Firmen verzichteten.

In unserem kleinen Team, wo wir uns auf die Ausführung von möglichst vielen chirurgischen Eingriffen in kürzester Zeit konzentrieren, sparen wir durch Nutzung von großen OP-Sets bedeutend viel Zeit des Personals, die zur Vorbereitung von OP-Sälen vor den Eingriffen notwendig ist. Beim Ersetzen von OP-Schwestern durch das externe OP-Personal kommt es nicht zu Fehlern wegen verschiedenen Gewohnheiten. Die Arbeit mit großen OP-Sets, die für einzelne chirurgische Eingriffe genau entwickelt wurden, wurde komfortabler und sicherer nicht nur für den Patienten, aber auch für das Personal.

Die Standardisierung von jeweiligen OP-Eingriffen ermöglicht, das Risiko der Fehlerentstehung, und dadurch möglicher Komplikationen, zu reduzieren. Nachoperative Reinigung und Entsorgung des Materials wurde viel einfacher, was erlaubt, die für die Vorbereitung des nächsten Eingriffs notwendige Zeit zu sparen. Das Personal aus der Zentralsterilisation muss sich nicht um die Sterilisation der Materialien kümmern, die Sterilität garantiert der Hersteller, wodurch sich die OP-Schwestern auf den Eingriff konzentrieren können. Die Standardisierung der Verfahren mit Nutzung von großen OP-Sets beeinflusst wesentliche den wirtschaftlichen Aspekt. Gewöhnlich entspricht ein OP-Set einem OP-Eingriff, es gibt fast gar keine Abfälle in Form des nicht gebrauchten Materials. Das Dokumentieren der angewandten Materialien ist einfach, die jeweiligen Etiketten werden in die Dokumentation zwecks Archivierung eingeklebt. Auf dieser Weise können tatsächliche Kosten der OP-Eingriffe berechnet werden. Es werden außerdem Kosten des Personals, das sich mit Lagerung und Arbeit mit den OP-Materialien befasst, reduziert.

Nach den Erfahrungen bei der Arbeit mit kleinen und großen chirurgischen Sets in der Poliklinik und Abteilung für eintägige Chirurgie würde ich keine andere Lösung mehr wählen.

Jährlich erleidet verschiedenartige Verbrennungen ca. 1% der Bevölkerung. Die Zahl der mit Verbrennungen betroffenen Polen beträgt also beinahe 400 000 Patienten jährlich. Ca. 50-80% der Verbrannten sind Kinder im Alter von 2 bis zu 4 Jahren.

Hinsichtlich der Tiefe klassifizieren wir die Verbrennungswunden in folgender Weise:

• Grad 1 – verbrannt werden ausschließlich die oberflächlichen Oberhautschichten. Die Hauptsymptome der Beschädigung ist hellrote Rötung und Schmerzhaftigkeit. Die Wunde heilt meistens ohne Verwicklungen und hinterlässt keine Narben.
• Grad 2A – verbrannt wird fast die ganze Oberhautschicht und die oberflächlichen Schichten der Dermis. Wunden sind meistens rot, sehr schmerzhaft und charakterisieren sich durch Blasen. Verbrennungsverletzungen des Grades 2A können kleine Verfärbungen und manchmal sogar Narben hinterlassen.
• Grad 2b – zerstört wird die Epidermis und tiefe Dermisschichten. Bei solchen Verbrennungsverletzungen wird die Anwesenheit der oberflächlichen Epidermis-Dermis-Nekrose festgestellt. Diese Wunden sind sehr schmerzhaft, ohne Blasen, blass oder rosa, grau, ziegelrot, oder sogar schwarz. Außerdem können sie ungünstige Überwucherungsnarben hinterlassen.
• Grad 3 – Verbrennungen der vollen Tiefe von Dermis. Die Wunden sind bräunlich, brau, blass-gelb oder rot.
• Grad 4 – Verbrennungen der vollen Hauttiefe, wo es zur Zerstörung von Geweben unter Subkutis kommt – Muskeln, Sehnen, Knochen, Gelenke.

Bei dem 3. und 4. Grad kommt es zur Beschädigung oder vollen Zerstörung der Hautvermehrungsschicht.

Verwicklungen von Verbrennungswunden

Eine häufige Verwicklung nach Verheilung von Verbrennungswunden sind überwucherte Narben und Gelenkkrämpfe. Überwucherungsnarben kommen unter anderem als Folge der erhöhten Durchblutung, erhöhter Entwicklung von Fibroblasten, erhöhter Ablagerung vom Kollagen und Auftreten der chronischen Schwellung vor. Bei allen diesen Fällen, wenn lebendige, rote Färbung der Narbe bis zu zwei Monaten nicht nachlässt, und die Narbe immer härter wird, ist mit Entstehen einer Keloidnarbe zu rechnen. Keloide haben einen Tumoraufbau, der ein Ergebnis des erhöhten Metabolismus ist. Ihr Wachstum wird mit Mikrophagen und Fibroblasten stimuliert, die den Zuwachs von Kollagenfasern anregen. Diese Verwicklungen sind beschwerlich, weil sie die Leistungsfähigkeit des Bewegungsorgans einschränken und gleichzeitig den Patienten entstellen.

Als Vorsorgemittel wird entsprechende Körperstellung, Gelenkimmobilisierung mit Hilfe von Schienen und orthopädischen Geräten verwendet. Festgestellt wurde auch, dass die Anwendung eines ständigen Drucks, der den Druck der Kapillargefäße übersteigt, d.h. ca. 25-30 mmHg, die Narbenbildung günstig beeinflusst und die Überwucherung bedeutend verhindert. Langfristiger Druck verursacht den Sauerstoffmangel in Geweben, Verlangsamung von Metabolismus und Reduktion der Fibroblastenmengen. Steigerung der Aktivität eines Enzyms, das das Kollagen zersetzt (Kollagenase), verursacht eine wesentliche Narbenverringerung.

Die Methode der Kompressionsunterstützung bei der Behandlung von Narben nach Verbrennungen ist seit mehreren Jahren weltweit bekannt, sie wird auch allgemein in Polen verwendet. Pressotherapie wird als die effektivste anerkannt, obwohl es viele alternative Therapiemethoden gibt, wie Lasertherapie, Kryotherapie etc. Außer negativen gesundheitlichen Folgen, beeinflusst die Anwesenheit von Keloiden auch häufig den psychischen Zustand der Patienten, indem sie manchmal zum gesellschaftlichen Ausschluss führt. Bei modernen Techniken und medizinischen Prozeduren wird nicht nur auf die Notwendigkeit der wirksamen Rehabilitation von Verbrennungswunden, sondern auch solche Entwicklung vom Verlauf des Therapievorgangs deutlich hingewiesen, der die Entstehungsmöglichkeit von Keloiden minimalisiert. Ein wichtiges Element moderner Techniken zur Unterstützung der Behandlung ist die Verwendung von Kompression in Kombination mit der Wirkung von Silikonverbände des Typs Codosil™ ADHESIVE.

Mechanismus der Entstehung von Verbrennungsnarben

Jede Wunde hat die Möglichkeit einer selbstständigen Verheilung. Oberflächliche Wunden, die das Stratum papillare nicht überschreiten, heilen ohne Narbenhinterlassung. Der Anfang des Heilungsvorgangs beginnt mit Wundreinigung, deshalb tritt an dieser Stelle eine große Menge von Makrophagen und Histozyten auf. Es kommt zur Neoformung von Kapillargefäßen, was für die Entstehung von multipotentiellen Zellen – Lymphozyten – günstig ist, mit Fähigkeit der Umwandlung in Fibroblasten. Fibroblast ist eine Zelle, die die Synthese von Makromolekülen der Bindegewebe durchführt. Er synthetisiert Tropokollagen, der aufgrund Polymerisierung die Kollagenfasern bildet. Im Laufe der Erzeugung dieser Fasern erfolgt die Involution von Haargefäßen, Aktivitätsverlust von Fibroblasten und es beginnt die Reepithelisierung.

Bei Verbrennungen, wenn die Verletzung zur Schädigung der Oberhaut, Stratum papillare und Stratum reticulare der Haut führt, erfolgt stärkeres Wachstum von Gefäßen. Die Gefäßverbreitung und Bildung von Anastomosen verursacht Blutstauung in der Heilungsstelle und einen guten Zugang zu Nährstoffen; es kommt auch eine große Anzahl von Fibroblasten vor, die im Vorgang der Erzeugung von großen Mengen von Kollagenfasern sehr aktiv sind.

Der Reparaturvorgang mit Narbenbildung erfolgt auf Kosten der neugebildeten Fibroblasten, unter denen es zur zyklisch fortschreitenden Differenzierung von Myofibroblasten kommt, die für die Kontraktionsfähigkeit verantwortlich sind, während sich die Mastozyten mit fortschreitender Narbenreifung beschädigen. Die biochemischen Forschungen des Vernarbungsvorgangs beweisen, dass sich ein quantitativer Anstieg der Kollagensynthese im Vergleich zum normalen Heilungsvorgangs ereignet, sowie treten Qualitätsstörungen auf, die in Zunahme der Mucopolysacharidenmatrix und Verringerung der Lipidenzahl (vor allem Linolsäure) in der Narbe bestehen. Es scheint, als ob die Ursache dafür in der gesenkten Kollagenasemenge liegt (Kollagen zersetzendes Enzym), die sich aus dem Anstieg von 1. Antitripsin und 2. Muxoprotheinglobulinen ergibt. Diese Erscheinungen treten wahrscheinlich mit toxischer mitochondrialer Wirkung in den beschädigten Zellen auf. Diese Wirkung besteht in der Verbrennung seit dem Anfang bis zum 10. Verheilungstag, wo Einstellung dieser Symptome und Rückkehr zum Normalzustand beobachtet werden, oder der objektive Anstieg erfolgt bis zum 14. und nach dem 21. Tag im Falle von Narbenverwicklungen. Es wurden auch Auswirkungen der Nebennierendrüsen auf Narbenfibroblasten und ihr unanfechtbarer Einfluss auf die Narbenentstehungsvorgänge erkannt. Dies stellt die Grundlage für die Forschung von eventuellen Wechselbeziehungen zwischen Entstehung von Narbenverwicklungen und Auftreten von endokrynologischen Änderungen bei den Kindern vor dar. Selbstverständlich findet solche Abhängigkeit während des Verbrennungsschocks statt, aber ihre weitere Entwicklung ist noch nicht bekannt. Örtliche Narbenverwicklungen, die sich nach der Verbrennung entwickeln, können ästhetischer oder funktionaler Natur sein, oder auch zu beiden Gruppen gehören. Aus der Sicht der Histopathologie haben wir hier mit fehlerhaften Narbenänderungen des hyperthrolophen, kontraktiven oder keloiden Typs zu tun. Nach allgemeiner Meinung ist es bei 50% von Verbrennungen der Fall, jedoch bis heute konnten noch keine Faktoren festgestellt werden, die auf das Auftreten solcher Änderungen Einfluss haben, auch deren Bedeutung für die frühe Einschätzung der tatsächlichen Auftretungsmöglichkeiten noch unklar ist. Insbesondere steigt bei den Keloiden deren Erscheinung auf der Haut an den der Spannung und Ausdehnung ausgesetzten Stellen bis auf 80%.

Pressotherapie – wirksame Therapiemethode von Verbrennungsnarben

Elastische Pressotherapie als neue Vorbeugungs-Therapie-Technik entwickelte sich in den 70er-Jahren des 20. Jahrhunderts und es stellte sich heraus, dass sie sehr wirksam bei der Unterstützung der Behandlung von Komplikationen nach Verbrennungen ist. Diese Methode besteht in Anwendung von Hyperkompression (oder gewöhnlich Kompression) mit Anwendung des ständigen Drucks auf Keloide. Der Druck auf den Narbenbereich gibt einen Ischämieeffekt, verschmälert die Zuführungsgefäße, was Senkung der zahlreichen Gefäßkeime verursacht. Einerseits fließt bei der kleineren Menge der Blutgefäße weniger Blut in die Narbe, andererseits – abhängig vom Durchmesser der Gefäßkeime – wird die Blutgeschwindigkeit höher und dadurch erfolgt keine Stauung, was die Verringerung der Anzahl von Kollagenfasern zu Folge hat und das Krämpfen des Wundbereiches verhindert.

Eine richtig durchgeführte elastische Pressotherapie besteht in Anwendung eines starken Drucks auf die Wunde nach abgeschlossener Epithelbildung, mit Anwendung unterschiedlicher Kompressionsverbände aus natürlichem Latex. Solche Verbände werden aus Latexfaden erzeugt, die mit künstlichen Fasern bedeckt sind. Dank deren Anwendung auf die Narbe kann der ständige Druck die Zusammensetzung und Qualität der verschiedenen Gewebselementen ändern und verbessern. Die Änderung der Gewebszusammensetzung führt zur Qualitätsbesserung, Schwächung und Verringerung der Narbengröße, und gleichzeitig dank begleitender Ischämie (örtliche Blutleere), wird auch die charakteristische rote Farbe der Narbe geschwächt.

Allgemeine Grundlagen für die Anwendung von Kompressionsmethode:

• früheste mögliche Anwendung der Kompression (seit dem Moment der Wundbedeckung mit Epithel, für die nächsten 2 bis 3 Jahre – diese Zeit wird als Narbenreifung angenommen), durchschnittlich im Laufe von 1 oder zu 1,5 Jahren;
• ständige, pausenlose, langfristige Anwendung der Kompression auf die geänderten Narbenstellen durch individuell angepasste Kleidung, die den Druck von 20-25 bis auf 50 mm Hg – cm² erzeugen soll.

Zwecks Erzielung von besten Ergebnissen ist die Beobachtung und klinische Kontrolle des Vorgangs der Kompressionsrehabilitation, sowie zyklischer Kleidungsaustausch notwendig, was sich aus dem Flexibilitätsverlust der Wirkwaren und eventuellen Gewichts- und Körperabmessungsänderungen ergibt. Der Zeitraum der Kompressionstherapie ändert sich – optimal dauert er 2 Jahre. Im Falle des Auftretens von örtlichen Verwicklungen, wie: Reizungen, Verdrängen, Hautbrüche, psychischer Toleranzmangel des Patienten, ist die Pressotherapie abzubrechen und wiederholende Verwicklungen sind zu vermeiden. [1]

Kompressionsniveu bei Pressotherapie

Kompressionserzeugnisse charakterisieren sich mit genau bestimmtem Druck auf die Körperfläche des Patienten. Dieser Druck wird in Millimeter-Quecksilbersäule (mmHg) ausgedrückt. Die Bedingung für die Wirksamkeit dieser Erzeugnisse ist deren Größe, die jedes Mal individuell nach genauer Abmessung des Patientenkörpers angepasst wird. Wirksamkeit der Therapie wird auch durch Auswahl der entsprechenden Kompressionsklasse (Kompressionsniveau) beeinflusst, deren Wert sich aus der Art der Krankheit und Fortschritts ergibt. Die Anpassung des richtigen Kompressionsniveau des Kompressionserzeugnisses ist wichtig, da zu kleiner Druck auf den jeweiligen Körperteil den erwünschten Ergebnis nicht bringt, und zu großer Druck kann zum Risiko des Auftretens von vielen unerwünschten Effekten führen. Die Verwicklungen können leicht, wie Hautwolf, Schürfungen oder Hautmazeration, oder auch schwierig sein, wie Entstehung von Blasen auf der Hautfläche oder Dekubitus. Diese und andere Nebenwirkungen, die Ergebnis des falsch angepassten Kompressionsniveaus sind, verursachen meistens Notwendigkeit der sofortigen Therapieeinstellung.

Die am häufigsten verwendete Klassifikation des Drucks ist Skala des Kompressionsniveaus, die in Deutschland, in der Schweiz und Italien verwendet ist. In allen diesen Klassifikationen bedeutet die Klasse I den schwächsten und Klasse IV den stärksten Druck. Die angegebenen Werte beziehen sich auf die Kompression des Erzeugnisses an der Höhe des Knöchels des Sprunggelenks. Wichtig ist, dass auf der ganzen Länge des Druckerzeugnisses die Druckabstufung auf den Gliedmaßen erhalten wird. In diesem Fall wird meistens folgender Grundsatz verwendet: 100% Druck der jeweiligen Klasse (von I bis IV) auf der Knöchelhöhe (distaler Erzeugnisteil) bis auf 40% in dem näheren (proximalen) Teil.

Hersteller verwenden unterschiedliche Klassifikationen für das Kompressionsniveau, hingegen wird die Druckklassifikation des Europäischen Komitees für Normung in folgende Klassen aufgeteilt:

• 1. Klasse – leichter Druck (18 – 21 mmHg),
• 2. Klasse – mittelmäßiger Druck (23 – 32 mmHg),
• 3. Klasse – starker Druck (34 – 46 mmHg),
• 4. Klasse – sehr starker Druck (min. 49 mmHg).

Wirksame Therapie mit Anwendung von Kompressionskleidung Codopress^®

Auf den Erfolg der Pressotherapie hat die richtig angepasste Kompressionskleidung einen großen Einfluss. Kompressionserzeugnisse Codopress^®, hergestellt in Łódź durch die Firma Tricomed, werden bei der Unterstützung der Behandlung von Verbrennungsnarben und Rehabilitationsprophylaxe von Verbrennungen angewandt. Bis jetzt sind mehr als 20 tausend der Codopress^®-Erzeugnisse ausgeführt, mit ständiger Sortimentserweiterung und Perfektionierung der Konstruktion. Sie werden aus den hochplastischen, atmenden Wirkwaren mit Medizinqualität aus Polyurethan- und Polyamidgarn ausgeführt, so dass die Anforderungsparameter erhalten sind und hoher Komfort des Verbrauchers sichergestellt wird. Die Erzeugungstechnologie lässt jeden Körperteil nach der vom Arzt empfohlenen Kompressionsklasse versorgen. Meistens wird der Druck der 1. Kompressionsklasse mit dem Wert von 18-21 mmHg angewandt. Es ist zu betonen, dass die Kompressionskleidung Codopress^® mit einer Technik ausgeführt ist, die das Nahtauftreten im Narbenbereich verhindert. Dies verhindert die Entstehung einer unerwünschten Änderung des therapeutischen Druckwerts.

Vorbereitungsvorgang der Kompressionskleidung besteht aus mehreren Etappen:

1. Einweisungserhaltung vom Facharzt.

2. Treffen des Patienten mit der Person, die Aufmaß der Gliedmaßen oder eines anderen Körperteils nimmt.

3. Nach dem Nähen der Kleidung wird das Erzeugnis anprobiert, um die Ausführungsrichtigkeit zu prüfen.

4. Der Patient wird über die Anwendung und Pflege des Erzeugnisses geschult.

Jede Kompressionskleidung ist pausenlos zu tragen, von 6 bis zu 24 Monaten nach Abschluss der Wundbehandlung, bis ausdrückliche Rehabilitationssymptomen (Verflachung, Blasswerden und Weichwerden der Narbe) erscheinen. Die ganze Therapie bedarf meistens mehrmaligen Wechsels der Kompressionserzeugnisse, abhängig von deren Abnutzung oder Abmessungsänderung bei den Patienten (insbesondere bei den Kindern). Es ist nicht zu vergessen, dass das Erzeugnis nur bei einer vollständig verheilten Verbrennungswunde zu verwenden ist, was auf den unteren Bildern gezeigt wurde:

Individuell vorbereitete Codopress^®-Erzeugnisse:

• rufen entsprechenden Druck auf die Narbe hervor,
• dürfen in Verbindung mit anderen Therapiearten verwendet werden,
• verursachen keine Allergien oder Hautreizungen,
• verringern den Juckreiz,
• verhindern Krampfentstehung im Gelenkbereich.

Klinische Untersuchungen

In den Fachzentren für Verbrennungsheilung in Siemianowice und Polanica Zdrój – führenden polnischen Zentren, in denen schwierige Verbrennungen behandelt werden – wurden klinische Untersuchungen bei einer großen Patientengruppe durchgeführt. Es wurden Effekte der Anwendung von den Kompressionserzeugnissen Codopress^® bei der Rehabilitation von Narben als Folge von Verbrennungen untersucht.

Kliniken, die die Wirksamkeit der Unterstützung der Narbenbehandlung mit Anwendung von Codopress^®-Erzeugnissen bewerteten, waren Städtisches Krankenhaus Nr. 2 – Abteilung für Verbrennungen in Siemianowice Śląskie unter Leitung von Dr. med. S. Sakiel und Woiwodschaftskrankenhaus für Plastische Chirurgie in Polanica Zdrój unter Leitung von Doz. Dr. Habil. med. K. Kobus. Fachuntersuchungen im Bereich der Hautreizwirkung von Wirkwaren der Technologie von Codopress^®-Erzeugnissen wurden im Institut für Medikamente in Warschau unter Leitung von Dr. Pharm. W. Zalewski durchgeführt.

Materialien und Methoden

Im Zeitraum von 2 Jahren wurden die Kompressionserzeugnisse von Tricomed SA bei 40 Patienten im Alter von 2 bis zu 59 Jahren mit einer Verbrennungsfläche von durchschnittlich 26%, darunter mit tiefen Verbrennungen auf der ganzen Hauttiefe von durchschnittlich 9%, geprüft. Die Patienten wurden in 2 Gruppen aufgeteilt:

• in der ersten Gruppe (20 Patienten) wurden die Druckerzeugnisse direkt nach Verheilung der Wunde verwendet.
• in der zweiten Gruppe (20 Patienten) wurden die Druckerzeugnisse Codopress^® durchschnittlich nach Ablauf von 3 Monaten nach Zeitpunkt der Wundverheilung angewendet.

Beurteiltet wurden Gesichts-, Hals-, Brustbereiche, obere und untere Extremitäten. Insgesamt wurden für die erste Gruppe 24 Felder, und für die zweite Gruppe 30 Beobachtungsfelder bewertet.

Die erforschten Erzeugnisse wurden hinsichtlich deren Eignung zur Unterstützung der Behandlung von Überwucherungsnarben und Keloiden bei 26 Patienten im Alter von 3 bis zu 58 Jahren bewertet. Die Überwucherungsnarben und Keloiden entstanden meistens nach Verbrennung mit heißen Flüssigkeiten und Feuer.

Der Zeitraum für eine vollständige Verheilung der Verbrennungsnarbe nach Anwendung der Kompressionserzeugnisse betrug von einem Monat bis zu 4 Jahren.

Während der Kompressionstherapie wurden Massagen verwendet. Die Körperteile, die am häufigsten mit der Eignungsuntersuchung für die Kompressionserzeugnisse umfasst wurden, sind: Kniegelenk und Ellbogengelenk, Gesäß- und Beckenbereiche, Schulter, Brust, obere und untere Extremitäten.

Untersuchungsergebnisse

Im Ergebnis der durchgeführten Untersuchungen wurde festgestellt, dass die Überwucherungswunden und Keloide nach Anwendung eines Kompressionsverbands weitgehend umgestaltet wurden. Der Juckreiz, der in 8 Fällen erkannt wurde, ließ nach 3 Wochen nach. Die Farbe von frischen Narben änderte sich bei 17 Patienten nach Ablauf von 4 Wochen von blutig-bläulichen auf hautfarbig. Die Narbenhöhe änderte sich von durchschnittlich 4 mm am Anfang (gemessen von der mit Krankheit nicht geänderten Haut) bis zu 0-2 mm. Die besten Ergebnisse wurden im Fall von ziemlich frischen Narben – ca. 4-wöchigen – festgestellt. Bei älteren Verbrennungsnarben wurden diese Effekte nach Ablauf einer längeren Zeit beobachtet.

Es wurden keine allergischen Reaktionen ermittelt. Waschen in den allgemein erhältlichen Waschmitteln und alltäglicher Gebrauch verursachten keinen Verlust von elastischen Eigenschaften der bewerteten Kompressionserzeugnisse. Die besten Rehabilitationsergebnisse wurden auf den Oberschenkeln, Unterschenkeln und Unterarmen beobachtet. Die Kompressionskleidung Codopress^® trägt zweifellos zur schnellen Rehabilitation von Kranken mit Verbrennungsverformungen oder deren Vorbereitung auf die Operationseingriffe bei.

Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse

Während des mehrmonatigen Tragens von Kompressionserzeugnisse Codopress^® wurde folgendes festgestellt:

• die Narben wurden schrittweise abgeflacht,
• rote Narbenfarbe wurde schrittweise blass,
• Narben sind mehr elastisch geworden,
• es wurden keine Allergiesymptomen gegenüber dem Stoff, aus dem die Codopress^®-Erzeugnisse gefertigt wurden, beobachtet
• beim Vergleich von nichtgedrückten Stellen mit Narben, die mit dem Kompressionserzeugnis Codopress^® behandelt wurden, wurden bei denselben Patienten Unterschiede in Form der anhaltenden Überwucherungen und harten Narben an den nichtgedrückten Stellen festgestellt,
• Anwendung der Kompressionserzeugnisse direkt nach Verheilung einer Verbrennungsnarbe ergab bessere Ergebnisse im Vergleich zu der zweiten Patientengruppe, bei der die Kompressionserzeugnisse Codopress^® nach Entstehung von Überwucherungsnarben angewendet wurden.[2]

Schlussfolgerungen

1. Die bewerteten Codopress^®-Erzeugnisse eignen sich sehr gut zur Vorbeugung und Rehabilitation von Überwucherungsnarben nach Verbrennung.
2. Druckerzeugnisse sollen auf individuelle Bestellung angefertigt werden, damit eine wirksame Therapie sichergestellt werden kann.
3. Frühe Anwendung der maßgeschneiderten Kompressionskleidung direkt nach Verheilung der Verbrennungswunde garantiert höhere Wirksamkeit bei der Unterstützung der Narbenbehandlung.
4. Ständiges Tragen von Kleidung (23 h pro Tag) für den Zeitraum von einem bis zu 2 Jahren, die nur nach Zerstörung oder Änderung von Silhouette des Kinderkörpers gewechselt wird:

• verhindert erfolgreich die Entstehung von Überwucherungsnarben;
• verursacht Verringerung und in den meisten Fällen die Rückkehr von Keloide;
• verbessert das endgültige ästhetische Ergebnis.

5. Pressotherapie lässt die Bewegungsrehabilitation weiterführen und beschränkt nicht die Lebensaktivität des Patienten nach einer Verbrennung.
6. Für Wirkwaren, auch denen die Codopress^®-Erzeugnisse gefertigt wurden, wurde keine Reizwirkung festgestellt.

Polytherapie Codopress^® + Verband Codosil™ ADHESIVE

In den letzten zehn Jahren gewannen auch Silikonverbände, die Narbenbehandlung mit Kompressionsmethode unterstützen, an Popularität. Deren Verwendung lässt die Aktivität der Anwachsung von kleinen Blutgefäßen in der Narbe senken, Kollagenmengen reduzieren, was im Ergebnis die Erhöhung deren Flexibilität und Abflachung der entstehenden Narbe zu Folge hat.

Viele Fachärzte empfehlen Polytherapie, die in Verbindung von mehreren individuell an den Patienten angepassten Methoden besteht. Eine davon ist Kompressionstherapie verbunden mit Anwendung von Verbänden zur Keloidrehabilitation. Ein Verband, der auch zur Polytherapie von Verbrennungsnarben erfolgreich verwendet werden kann, ist Codosil™ ADHESIVE.

Codosil™ ADHESIVE ist ein weiches Schichtenerzeugnis zur Rehabilitation von überwucherten Narben und Keloiden. Im direkten Kontakt mit der Narbenfläche befindet sich eine klebrige Silikonschicht. Die Außenfläche des Verbands ist mit antiadhäsiver Schutzschicht gesichert.

Silikonverband Codosil™ ADHESIVE:

• verringert den Juckreiz und Schmerz
• verursacht keine Reizungen und sensibilisiert nicht,
• ist biegbar,
• hat Klebeigenschaften, die das Ankleben an die Hautfläche ermöglichen,
• ist ein Mehrweg-Erzeugnis
• ist einfach bei Aufbewahrung und Anwendung.

Silikonverbände werden als Vorsorgemittel zum Zeitpunkt des Narbenabschlusses (Verheilung) der Wunde (8.-10. Tag) oder als Vorsorgemittel bei den ersten Symptomen des Auftretens einer Überwucherungsnarbe verwendet. Frühe Anwendung des Verbands erhöht Chancen für die richtige Narbenrehabilitation.

Der Verband wird auf eine nicht getrennte Hautoberfläche angewandt, die Größe des Erzeugnisses soll um 1 cm größer, als die Narbengröße sein. Vorbeugend ist es 12 Stunden pro Tag zu verwenden. Patienten, die regelmäßig die Kompressionserzeugnisse Codopress^® und den Silikonverband Codosil™ ADHESIVE nutzen, beobachten deutliche Therapiekennzeichen: Verflachung, Blaswerden und Weichwerden der Narbe. Außerdem werden auch die Bewegungsleistung und das Risiko der Krämpfe gesenkt.

Das Erzeugnis Codosil™ ADHESIVE wird in folgenden Fällen empfohlen:

• bei Rehabilitation von überwucherten Wunden und Keloiden,
• als Vorsorgemittel bei Personen mit Neigung zur Entstehung von überwucherten Wunden und Keloiden,
• in der Kosmetologie zur Narbenrehabilitation nach Eingriffen der plastischen Chirurgie

 Literatur:

[1] Prof. Dr. hab. Babiana Mossakowska, Presoterapia u dzieci (Pressotherapie bei Kindern)

[2] Doz. Dr. Ing. A. Nawrocki und andere, Ocena kliniczna – Opracowanie technologii i ocena artykułów medycznych do zastosowania w chirurgii plastycznej (Klinische Bewertung – Technologiebearbeitung und Bewertung von medizinischen Artikeln für die Anwendung in Plastikchirurgie)

[warning_box title=““ type=“warning“ ]Alle bei der Verbrennungsrehabilitation verwendeten Codopress^®-Erzeugnisse werden auf Bestellung des Patienten nach Abmessungen genäht. Patienten, die in die Firma Tricomed SA eingewiesen werden, sollen verheilte Wunden ohne Verbände haben, um die Abmessungen richtig zu entnehmen und das Erzeugnis anzuprobieren.

Auf Wunsch der Patienten können die Codopress^®-Erzeugnisse in allen vier Kompressionsstufen ausgeführt werden.

Zur Erhaltung des Kompressionserzeugnisses Codopress^® hat man:

• mit der Firma Tricomed SA Kontakt aufzunehmen und den Termin zu vereinbaren
  • Tel. +48 42 684 78 21
  • Fax + 48 42 684 68 74
  • persönlich zum Firmensitz von Tricomed SA (ul. Świętojańska 5/9, 93-493 Łódź, Polen) im vereinbarten Termin zwecks Abmessungsentnahme und Nähen des Erzeugnisses zu kommen. Die Gebühr für das Erzeugnis begleicht der Patient oder Verein, Stiftung, Städtische Sozialhilfeanstalt etc. in einer vorher mit der Firma vereinbarten Art und Weise.

Mehr Informationen auf der Internetseite: 

• www.tricomed.com

Das englische Wort „end” heißt nicht nur Ende, aber auch Ziel. Im Polnischen bedeutet „Ende“ selten Ziel, und häufiger kann es mit Abschluss einer gewisser und Beginn einer neuen, von der Realität abweichenden, Etappe assoziiert werden. Direkt gesagt ist Ende ein neuer Beginn, also Änderung.

Änderung verbindet sich am meisten mit Symptomen und vorübergehenden Schwierigkeiten, auf die der Mensch nicht immer vorbereit ist. Die Notwendigkeit zum Verlassen der sicheren, vertrauten Zone erweckt stets Angst davor, was geschehen wird.

Falls das Verfahren in der medizinischen Prozedur angeordnet ist, erscheint dessen Änderung als kompliziert und unbegründet, weil die bisherige Ausführung von Eingriffen erfolgreich und seit vielen Jahren unverändert war. Oft ist es so, dass die Änderung viele positive Folgen, und somit Modifizierung der bisher stabilen Wirklichkeit in sehr günstiger Weise, hinter sich zieht.

Über Folgen von Änderungen verbunden mit Einführung von fertigen Sets in die Behandlungszimmer sprechen:

Emilia Zawadzka

Magister der Krankenpflege mit Fachgebiet im epidemiologischer Krankenpflege – Dr.-Władysław-Biegański-Bezirksfachkrankenhaus in Grudziądz

Monika Cerkaska
Redaktion

Monika Cerkaska: Warum haben Sie sich für die Arbeit mit den Behandlungssets entschieden? Nur wegen Entlastung der Zentralen Sterilisationsabteilung?

Emilia Zawadzka: Seit dem Moment, als die Zentrale Sterilisationsabteilung 11 OP-Säle zu bedienen begann, entschieden wir uns, sie nur im Bereich der Sterilisation vom chirurgischen Instrumentarium zu verwenden. Bei Entlastung der Arbeit der Zentralen Sterilisationsabteilung verzichteten wir auf Zusammenlegung von Verbandsets im Krankenhaus und wechselten ausschließlich zu sterilen Behandlungs- und OP-Sets. Ich denke hier an sterile Fertigsets, die in einer Verpackung sowohl das Verbandset, Abdeckset für das OP-Feld, als auch andere zur Ausführung des jeweiligen Eingriffs erforderlichen Elemente beinhalten. Dank dem ruht die Verantwortung für die Sterilität auf dem Hersteller, und die Zentrale Sterilisationsabteilung konzentriert sich auf Vorbereitung von sterilen chirurgischen Instrumenten.

Durch diese Entscheidung fühlten große Entlassung auch die Krankenschwestern, deren bisherige Pflicht die Zusammenlegung des Verbandsets war. Dies erhöhte nicht nur den Arbeitskomfort, aber vor allem gewährleistet uns und den Patienten Sicherheit. Die Anwendung eines Sets, das für das jeweilige Eingriffsverfahren speziell vorgesehen ist, schließt das Risiko der Fehlerbegehung aus und vermindert das Risiko von Komplikationen. Zusätzlich ist die Vorbereitungszeit auf den Eingriff viel kürzer, was besonders in lebensrettenden Situationen wichtig ist.

Die Anwendung eines Sets, das für das jeweilige Eingriffsverfahren speziell vorgesehen ist, schließt das Risiko der Fehlerbegehung aus und vermindert das Risiko von Komplikationen.

M.C.: Wie reagierten Ärzte und Krankenschwester, also direkte Set-Anwender, beim Wechsel zu den Fertigsets?

E.Z.: Jede Änderung oder Einführung einer neuen Lösung ruft eine gewisse Angst bei Personen hervor, die davon direkt betroffen sind. So war es auch in diesem Fall. Sowohl bei Ärzten, als auch Krankenschwestern kamen Befürchtungen auf, die jedoch nach Beginn der Arbeit mit den Sets schnell verschwunden sind. Wir spüren allen die Verbesserung von Arbeitsbedingungen und stellen uns heute nicht vor, zum früheren Stand zurückzukehren. Viel einfacher und sicherer ist ein Set, anstatt von mehreren Verpackungen von sterilen Erzeugnissen, zu öffnen. Bei Öffnung eines Sets vermindern wir die Möglichkeit der Kontamination von Erzeugnissen und Patienten mit pathogenen Mikroorganismen. Bei Eingriffen, die durch hohes Komplikationsrisiko belastet sind, bedeutet die Ausschließung von Fehlern Sicherheit für den Patienten, was für uns das Wichtigste ist.

M.C.: Welche Set-Elemente sind für Sie die wesentlichsten?

E.Z.: Vor allem die Zusammensetzung des Sets muss komplett sein, aber nicht übertrieben. Ungenutzte Elemente würden zum Abfall, für den man leider bezahlen müsste. Deshalb sind am wichtigsten Basiselemente, zu denen bei Bedarf steriles Ergänzungsmaterial gewählt werden kann. Bei Notfällen, wenn Zeitdruck herrscht, ist es wichtig, dass das Set alles enthält, was zur Durchführung der Prozedur notwendig ist. Ein wesentlicher Vorteil in Form des Sets ist die Tatsache, dass die Reihenfolge von einzelnen Elementen die Ausführung jeweiliger Maßnahmen erzwingen kann, z.B. zuerst sichern wir den OP-Tisch ab, desinfizieren die Eingriffsstelle am Körper des Patienten und schützen diese in entsprechender Weise. Es sind Maßnahmen, die nacheinander folgen, und die Reihenfolge, in der sie auftreten, hat großen Einfluss auf die Sicherheit der ganzen Prozedur.

M.C.: Was ist mit menschlichen Gewohnheiten? Rufen diese keine Hemmungen vor dem Gebrauch von medizinischen Erzeugnissen in dieser Form? 

E.Z.: Der Eingriff ist in sicherer Weise vorzunehmen und die Gewohnheiten können nicht anders, als solche sein, die Sicherheit gewährleisten. Ich sehe hier keinen Interessenkonflikt.

Wird über die Sicherheit gesprochen, ist auch an die rechtliche Sicherheit bei Situation zu denken, falls der Patient irgendwelche Ansprüche gegenüber dem Krankenhaus erheben kann, z.B. bei medizinischen Vorfällen.

Das Patientenbewusstsein ist immer größer, Angelegenheiten zwischen dem Patienten und Krankenhaus werden schnell zu medialen Ereignissen, und jeder gewonnener Prozess generiert weitere Ansprüche. Aus diesem Grund ist es wichtig, Beweise dafür zu besitzen, dass sämtliche Maßnahmen im Behandlungsverfahren in sicherer Weise realisiert wurden. Ein solcher Beweis bildet die medizinische Dokumentation, derer Führung die TAG-Etiketten, also Elemente, die in die Krankheitsgeschichte des Patienten und Dokumentation des OP-Blocks eingeklebt werden können, ideal verbessern.

M.C.: Welche Argumente werden, Ihrer Meinung nach, durch die das Krankenhaushaus verwaltende Personen betont?

E.Z.: Mit Sicherheit epidemiologische Sicherheit und Kosten. Bei der Kostenreduzierung ist der Preis des Sets bedeutend, aber für den Leiter/Manager wesentlich ist die Kostenübersichtlichkeit. Der Preis des Fertigsets ist mit tatsächlichen Kosten zugunsten der Abteilung für die ausgeführte Prozedur gleichzusetzen. Wir sprechen über einfache Übertragung: die Anzahl von Sets gleicht der Anzahl von vorgenommenen Eingriffen. In diesem Fall schließen wir sog. versteckte Kosten aus und vermindern die Möglichkeit der Manipulation von Kosten jeweiligen Prozeduren.

M.C.: Ein starkes Argument bildet der wirtschaftliche Aspekt. Und was ist mit Ergonomie der Arbeit auf der Station? Ändert sie sich?

E.Z.: Natürlich. Es ist eine fühlbare Entlastung von Arbeit für das Personal. Das Auftragen von Pflegemaßnahmen ist sehr groß, und im Fall der Nutzung von Fertigsets ist die ganze Energie auf dem Patienten konzentriert. Außerdem unterstützt die Anwendung von Sets logistische Maßnahmen im Inneren des Krankenhauses. Die Erzeugnisse werden einfacher und sicherer transportiert.

M.C.: Vielen Dank für das Gespräch.

Das Dr.-Władysław-Biegański-Bezirksfachkrankenhaus in Grudziądz verfügt über 40 Stationen, in denen sich 1 050 Betten und 53 Fachberatungsstellen befinden. Der neuste OP-Block besitzt 11 durch die Zentrale Sterilisationsabteilung (SC) bediente OP-Säle. Im Hinblick auf hohe Belastung des Funktionierens der Zentralen Sterilisationsabteilung änderte das Krankenhaus völlig die Einstellung zum Beschaffungsmanagement von Erzeugnissen zugunsten der erhöhten Nutzung von fertigen, sterilen Behandlungs- und OP-Sets, sowie wechselte von Mehrwegprodukten zu Produkten für einmaligen Gebrauch.

Im Rahmen des Europäischen Fonds für Regionale Entwicklung erwarb das Krankenhaus eine

finanzielle Unterstützung für den Kauf von Krankenwagen samt Ausstattung, Bau eins der neusten Landungsplätze in Polen für Hubschrauber, sowie vielfältige medizinische Ausrüstung, die Anwendung in Behandlung von Patienten in dieser neuen Einrichtung fand.

Über die Nutzung von großen OP-Sets im OP-Block des Nikolaus-Kopernikus-Woiwodschaftsfachkrankenhauses in Łódź sprechen:

Sylwia Dąbrowska
Stellvertretende Leiterin des OP-Blocks für Krankenpflege – Nikolaus-Kopernikus-Woiwodschaftsfachkrankenhaus in Łódź

Monika Cerkaska
Redaktion

Monika Cerkaska: Was bewog Sie, die Arbeit mit den Behandlungssets zu beginnen?

Sylwia Dąbrowska: Die Entscheidung, in den Standard-OP-Block Behandlungssets einzuführen, fiel glücklicherweise mit der Renovierung des OP-Blocks zusammen. Führer, d.h. vor der Renovierung, hatten wir im Bereich des OP-Blocks eine Sterilisation, wo außer laufender Arbeit für Bedürfnisse des OP-Blocks auch die Zusammenlegung aus unsterilen Erzeugnissen von jeweiligen Sets (Art der Verpackungsstelle) erfolgte, die in nächster Etappe sterilisiert wurden. Nach Renovierung des Blocks wurde die Sterilisationsstelle aufgelöst und heute verfügt das Krankenhaus nur über eine Übergabe-Abnahmestelle, die sich mit Logistik, hauptsächlich von Werkzeugen und Krankenahauswäsche, beschäftigt. Dank solchen Entscheidungen wechselten wir in einem Augenblick zur Anwendung von Einmalprodukten, z.B. Abdecksets für das OP-Feld, Mäntel sowie Behandlungs- und OP-Sets. Die Renovierung des Blocks verringerte auch die Größe der Lagerfläche, über die wir verfügen. Im Hinblick darauf können wir uns nicht erlauben, eine zu große Menge an unsterilen Erzeugnissen aufzubewahren, die immer viel Platz einnahmen. Derzeit nutzen wir viele Implantate, die vor allem Platz im OP-Saal in Anspruch nehmen. Verbandsets werden außerhalb des OP-Saals gelagert, deshalb ist es einfacher und schneller, im diesem Fall die Sets zu nutzen. Eine solche Organisationslösung ist völlig begründet. Auf Kosten der Lagerfläche wird Raum für Patienten vergrößert. Und mit dem Patienten kommt Geld.

„Eine Bewegung, die zur Öffnung des Sets reicht; ein Set, das für die jeweilige Prozedur bestimmt ist, und ein Etikett, das die Information in die Dokumentation zu kopieren ermöglicht, schränken die Vorbereitungszeit auf den Eingriff ein. Dank dem kann sich das Personal auf die Arbeit beim Patienten konzentrieren.”

M.C.: Sie erwähnten die Sicherheit. Es ist wohl eins der wichtigsten Gründe für das Krankenhaus, für den Sie sich entschieden, mit den Fertigsets zu arbeiten?

S.D.: Natürlich, und das für das Krankenhaus allgemein. Es ist ein sehr solides Argument für den Leiter – weil die Verantwortung für die Sterilität auf dem Hersteller beruht – und für das ganze epidemiologische Team – weil die Anwendung von Sets die Verminderung der Anzahl von Krankenhausinfektionen beeinflusst. Außerdem ist es für uns – das medizinische Personal, von großer Bedeutung. Sicherer ist, eine Bewegung zur Öffnung des ganzen Sets vorzunehmen, als einzelne Verpackungen mit den zur Ausführung des kompletten Eingriffs notwendigen Erzeugnissen zu öffnen. Ein sehr sicheres Element ist auch der bewegliche Etikettenteil. Zwecks Ausschließung des Fehlers, der bei Abschreibung der Daten in die Dokumentation begangen werden kann, wird nur ein Fragment mit Index und Gültigkeitsdatum übertragen. Der Index identifiziert völlig den Setinhalt, weswegen kein genaueres Etikett benötigt wird. Bei erhöhter Menge des genutzten Materials und gleichzeitigem beschränktem Raum in der Dokumentation ist die Größe des Etiketts genau richtig. Ein weiterer Vorteil der Sets ist die Steigerung des Arbeitskomforts. Eine Bewegung, die zur Öffnung des Sets reicht; ein Set, das für die jeweilige Prozedur bestimmt ist, und ein Etikett, das die Information in die Dokumentation zu kopieren ermöglicht, schränken die Vorbereitungszeit auf den Eingriff ein. Dank dem kann sich das Personal auf die Arbeit beim Patienten konzentrieren. Es ist besonders in der Situation wichtig, wenn z.B. während des Dienstes drei OP-Säle funktionieren, und das Krankenpflegepersonal nur für die Sicherung der Arbeit in den Sälen reicht. Die Nutzung von Fertigsets erlaubt die einwandfreie Arbeit des ganzen diensthabenden Teams des OP-Blocks. Natürlich ist der Komfort, verbunden mit Gebrauch von Sets, nicht nur in Notfällen, aber auch bei täglicher Arbeit spürbar. Wir schränken die Dauer der kompletten Prozedur auf das Minimum ein, was konkrete Einsparungen bedeutet, also geringerer Verbrauch von Energie, Klimageräten, kürzere Anästhesie des Patienten, kürzere Arbeit des Arztes-Chirurgen, Anästhesiologen und Krankenschwester. Verringerung der Vorbereitungszeit auf den Eingriff in Verbindung mit einwandfreier Arbeit des Teams verursacht, dass die Ausführung der jeweiligen Prozedur kürzer und billiger ist.

M.C.: Über Kosten werden wir noch sprechen, aber es kommt noch eine Frage auf. Verstehe ich es richtig, dass die Arbeit mit den Sets die Leistung im OP-Block steigert?

S.D.: Mit absoluter Sicherheit ja. Außer den erwähnten Sets trägt dazu die hohe Qualität von Desinfektionsmitteln, die eine schnelle Rotation von Patienten im OP-Saal erlauben. Am Beispiel unseres Krankenhauses kann ich sagen, dass wir bis vor kurzem 4 Eingriffe, z.B. der Strumaresektion, am Tag vornahmen. Heute führen wir 5 davon aus und haben noch Zeitreserven. Es zeugt eben von Effektivität und guter Zusammenarbeit des Teams, sowie kürzeren Vorbereitungszeit auf den Eingriff. Am meisten ist es sichtbar, wenn wir die Leistung des OP-Blocks in der Monats- oder Jahresskala analysieren.

M.C.: Es drängt sich noch eine Fragen bezüglich der Abfälle auf. Können wir annehmen, dass sich die Menge von Abfällen verringerte?

S.D.: Das hängt davon ab, wie man es betrachtet. Generell steigt die Menge der aus dem OP-Block kommenden medizinischen Abfälle. Es kommt bei allen Einrichtungen vor, die die Einmalprodukte nutzen, denn es sind einmalige Abdecksets für das OP-Feld und medizinischen Geräte, Mäntel usw.. Aber die Menge von Abfällen, in diesem Fall Verpackungen der jeweiligen während des Eingriffs genutzten Erzeugnisse sinkt gewiss und schränkt sich auf einige, und nicht, wie früher – mehrere zehn oder dutzend Verpackungen ein.

M.C.: Wie verändern sich also Kosten für die Ausführung der jeweiligen Prozedur bei Anwendung von Sets?

S.D.: Es ist zweifellos, dass es für das Krankenhaus kostengünstiger ist, weil wir ein fertiges, für uns geeignetes Set haben, das sterilisiert und uns geliefert wird. Die Zusammenlegung von Elementen im Krankenhaus würde sich bei unseren Realitäten mit einer zusätzlichen Anstellung verbinden, was die Steigerung von Kosten für die Ausführung der einzelnen Prozedur bedeutet. Die beste und meist fortgeschrittene Lösung bilden Sets, die für die jeweilige Prozedur bestimmt sind. Dies schränkt nicht nur die Anzahl von geöffneten Verbandsets ein, aber es befindet sich darin das Abdeckset für das OP-Feld, Absicherung des Mayo-Tisches, Abdeckungen der Geräte, Kabeln, Organiser der während des Eingriffs gebrauchten Ausrüstung – eine sehr nützliche und die Arbeit organisierende Sache, also das ganze sterile Material. Die Anzahl von vorgenommenen Prozeduren entspricht der Anzahl von verbrauchten Sets.

M.C.: Vielen Dank für das Gespräch. 

Das Nikolaus-Kopernikus-Woiwodschaftsfachkrankenhaus in Łódź besitzt in dessen erweiterter Struktur das Fachkrankenhaus, Regionales Onkologiezentum, Dr.- J.-Korczak-Pädiatrisches Zentrum, Komplex von Fachambulatorien und –beratungsstellen, sowie die Diagnostikstation.

Zu den wichtigsten Erfolgen des Krankenhauses kann die Entstehung des Zentraums für Knochenmarktransplantation, geleitet durch das qualifizierte Team von erfahrenen wissenschaftlichen und technischen Mitarbeitern, sowie Errichtung der Krankenhausrettungsstation, verbunden mit dem Landungsplatz für Hubschrauber, die zusammen eine funktionale Ganzheit bilden und eine schnellte Rettungsaktion bei die Gesundheit und Leben der Menschen gefährdeten Situationen gewährleisten, gezählt werden. Eine wichtige Leistung war auch die Modernsierung des Regionalen Onkologiezentums.

Derzeit ermöglicht das Krankenhaus eine komplexe Diagnostik und Behandlung auf dem höchsten Weltniveau, und schafft somit bessere Genesungsmöglichkeit für die Patienten.

Außerdem sind auf dem Gelände des Krankenhauses 12 Verbände und Fonds tätig, die u.a., Krebs-, Leukämie-, Hämophiliekranke, Patienten, die an rheumatischen Krankheiten leiden, sich nach der Herztransplantation befinden, und viele andere unterstützen.

Der OP-Saal muss als ein besonderer Raum im OP-Block und ganzen Krankenhaus entsprechende Bedingungen – für den Patienten und Personal – erfüllen, die sichere Durchführung des operativen Eingriffs gewährleisten. Im OP-Saal ist erhöhtes Sanitärregime zu bewahren, damit es kein Ort ist, wo es zu Patienteninfektionen kommt. In diesem Hinblick werden vom OP-Personal besondere Selbstdisziplin, umfangreiches Fachwissen und entsprechende Fähigkeiten erfordert.

Derzeitige OP-Blöcke besitzen klimatisierte OP-Säle, was die Notwendigkeit des Installierens von Heizkörpern in solchen Räumen (Herd für Staub und pathogene Bakterienflor) ausschließt. Das Fehlen von Fenstern schränkt auch den Einlass von Luftverunreinigungen (vor allem Bakterien und Pilzen) ein.

In jedem OP-Block sind Bedingungen zur sicheren Durchführung von operativen Eingriffen gemäß den Aseptikgrundsätzen zu schaffen. Die Anordnung der den OP-Block bildenden Räume muss die Bewahrung der unsterilen, sauberen und sterilen Zone gewährleisten, sowie die Einbahnrichtung des Personals, Patienten und sterilen Materials aufzuzwingen. Um Sicherheit während der Vornahme des Verfahrens zu gewährleisten, sind alle jeweiligen Etappen, beginnend von Vorbereitung des für den Eingriff notwendigen Materials.

Am Beispiel des Verfahrens der Kniearthroskopie wird die Art und Weise der richtigen Sicherung des Patienten bei Anwendung von Bestandteilen des OP-Sets vorgestellt.

BEGINN DES VERFAHRENS

BEENDIGUNG DES VERFAHRENS 

Dr. habil. Maria T. Szewczyk  
Abteilung für Chirurgische Krankenpflege beim Ludwik-Rydygier-Collegium-Medicum in Bydgoszcz an der Nikolaus-Kopernikus-Universität in Toruń

Bei Behandlung von Geschwüren, insbesondere in fortgeschrittener Form, wird eine vielseitige und interdisziplinäre Krankenpflege erfordert. Venengeschwüre gehören zu chronischen Wunden, ihr Heilungsprozess ist schwer und langwierig, sowie bedarf vieler Maßnahmen.(…)

Chronische Veneninsuffizienz und Venengeschwür

Bei etwa 80% Fällen besteht die Ursache von Unterschenkelgeschwüren in chronischer Veneninsuffizienz. Venengeschwüren bilden ihre endgültige und schwerste Komplikation. Bei Behandlung von Geschwüren, insbesondere in fortgeschrittener Form, wird eine vielseitige und interdisziplinäre Krankenpflege erfordert. Venengeschwüre gehören zu chronischen Wunden, ihr Heilungsprozess ist schwer und langwierig, sowie bedarf vieler Maßnahmen. Ausgedehnte und langanhaltende Wunden führen oft zur Einschränkung von Bewegungen im Sprunggelenk, Fußverformungen und dauerhafter Behinderung (Abb. 1, 2, 3, 4).

Die erste Behandlungsetappe ist Diagnostik und Ausführung von Ultraschalluntersuchung der venösen Gefäße, und dann kausale sowie lokale Behandlung. Ätiopathogenese, in der die Grundrolle die venöse Hypertonie spielt, erfordert in erster Reihe die Behebung oder Einschränkung von Kausalfaktoren. Die Ursache der Geschwürbildung besteht in Kreislauf-Störungen, die zur venösen Hypertonie in der Gegend der unteren Extremitäten führen. Sie betreffen pathologische anatomische und physiologische Veränderungen, die in mehreren aufeinanderfolgenden Etappen verlaufen. Sie finden ihren Anfang in überlasteter, und dann sackartiger oder spindelförmiger Erweiterung des Gefäßsystems in Form von Krampfadern. Begleitende Veränderungen umfassen: Minderung der Blutgefäßwand-Elastizität, Klappenschlussunfähigkeit und Venenblut-Reflex und (oder) Verschluss von Gefäßen des tiefen Venensystems (z.B. infolge der tiefen Venenthrombose). Langanhaltender hoher hydrostatischer Druck verursacht mit der Zeit die Erhöhung der Gefäßdurchlässigkeit und das Durchgehen – zuerst der Exsudatflüssigkeit und dann der Blutzellen. In der sog. Unterschenkelgegend der Haut (am häufigsten auf mittlerer Unterschenkeloberfläche) erstehen trophische Veränderungen, anfangs als Hyper- und Überpigmentierung, und später in Form der Entzündung, Fibrose und Verdünnung des Hautgewebes. Auf Grundlage dieser Veränderungen kann sich ein Geschwür bilden. Eine direkte Entstehungsursache der Wunde kann jedoch nicht nur in progressiven Aufbauveränderungen der Haut, sondern auch selbständiger Krampfader-Zerreißung oder kleiner mechanischer Verletzung bestehen. Den sog. goldenen Standard der konservativen Therapie von Venengeschwüren bildet die Kompressionstherapie. Als nächstes wird die lokale Wundbehandlung bei Nutzung von aktiven Feuchtigkeits- und/oder Bio-Verbänden angewandt.

Kompressionstherapie

Bei der konservativen Therapie ist die Kompressionstherapie entscheidend, die auf Therapie mit individuell angepasster Kraft mittels Druckverbänden beruht. Es können im Hinblick auf den Druckgrad entsprechend gewählte Verbände (Binden), sowie Fertigerzeugnisse in Form von Kniestrümpfen, kurzen und langen Strümpfen sowie Strumpfhosen sein. Die Kompressionstherapie bei Nutzung von Bandagen hängt u.a. vom Stoff, aus dem diese gefertigt wurden, sowie Art und Weise des Anlegens vom Verband um die Extremität ab. Die Anwendung der Kompression reduziert im großen Maße die venöse Hypertonie im Oberflächensystem, verbessert die Effektivität der Muskelpumpe, vermindert die Venenstauung und stellt hydrostatische Bedingungen für den Abfluss des Blutes aus den Gefäßen wieder her. Die Kompressionstherapie ist nur dann erfolgreich, falls der Druckgrad abhängig vom Stadium der Veneninsuffizienz angewandt wird, d.h. von Insuffizienz im oberflächlichen, transfaszialen und tiefen Venensystem abhängt. Zur Bestimmung des Grenzflächendrucks der Kompression dient der Kikuhime-Apparat. Mit dessen Hilfe wird der erforderliche Druck gesichert. (Abb. 5)

Ähnliche Ergebnisse kann auch die Massage – sowohl intermittierende pneumatische Kompression (Abb. 6), als auch Handmassage, die die Schwellung reduziert und Rückfluss des Venenblutes in die Herzrichtung in Ordnung bringt – geben.

Vor Anwendung der Kompressionstherapie ist der Zustand des peripheren Kreislaufes zu prüfen. Die Nutzung der Kompressionstherapie beim Kranken mit gestörter Arteriendurchblutung kann zur Verstärkung der Ischämie, Nekrose und Extremität-Amputation führen. Daher ist zuerst die Doppler-Ultraschalluntersuchung auszuführen und der Knöchel-Arm-Index zu bestimmen (Abb. 7).

Lokale Behandlung

Lokale Behandlung umfasst zusammen mit der Kompressionstherapie u.a.: Entfernung der Nekrose und Reinigung der Wunde, feuchte Wundbehandlung, Pflege der Haut um die Wunde.

Verunreinigungen, Oberflächennekrose, die bis in die Dermis reicht, können sowohl konservativ, z.B. mechanisch, enzymatisch, autolytisch, als auch chirurgisch beseitigt werden. Das nekrotische Gewebe, das die Unterhautschichten umfasst, erfordert sofortige OP, die auf Entfernung des krankhaft veränderten Gewebes mittels Skalpell und Scheren beruht. Außerdem kann das VAC-Reinigungssystem angewandt werden. Über die Art und Weise der Nekrosenentfernung entscheidet die Lokalisation, Platzierung und Tiefe des Geschwürs, Menge des Exsudats in der Wunde sowie allgemeiner Zustand des Kranken. Große Bedeutung bei Wahl der Reinigungsmethode hat auch die Art und der Umfang der von Nekrose befallenden Strukturen. Mechanische Wundreinigung gibt, ähnlich wie chirurgische Behandlung von Wundrändern, sofortigen Effekt der Entfernung von nektonischen Elementen. Autolytische Reinigung ist ein natürlicher Prozess, der in der richtig heilenden Wunde selbständig vorgeht. Sie ist das Ergebnis der Aktivität von proteolytischen Enzymen und Phagozyten, die sowohl initiiert, als auch durch Erhaltung der feuchten Umgebung im Wundboden unterstützt werden kann. Geringe Verstärkung dieser Prozesse in der Reinigungsphase kann die Einführung in die Wunde von fertigen proteolytischen Enzymen und Nutzung der enzymatischen Reinigung erfordern. Die Reinigung der Wunde und Entfernung von Nekrose reduziert das Risiko von Infektion und Entwicklung lokaler Entzündung. Ziel der Therapie besteht in Vorbereitung der Wunde für weitere proliferative Prozesse und deren Stimulation, sowie Erhaltung von optimalen die Heilung begünstigenden Bedingungen. Es ist zu beachten, dass Venengeschwüre im großen Maße dem Infektionsrisiko ausgesetzt sind. Dieses kann durch verschiedene Mikroorganismen-Arten (Viren, Bakterien und Pilze) verursacht werden, jedoch bilden Bakterien, darunter Staphylokokken und Streptokokken, Pseudomonas und Escherichia coli, den häufigsten ätiologischen Faktor. Bei Vermehrung in der Wurde scheiden Bakterien in das Wundbett eigene Metaboliten und Toxine aus und zerstören die wandernden Fibroblasten und knospenden Gefäße sowie schränken den Fortschritt des Heilungsprozesses ein. Nichtkontrollierte Infektion kann sich im Inneren der Wunde ausbreiten, und das Nachbargewebe infiltrieren und zur Entwicklung von Sepsis führen.

Das Infektions- und Entzündungsrisiko wird zusätzlich durch Spülung des Wundbodens mit Lösung des antiseptischen Mittels verringert. Ihre Konzentration sollte nicht nur den bakterientötenden oder bakterienstatischen Effekt hervorrufen, sondern auch sicher für gesunde Gewebe sein und keine zytotoxischen oder heilungshemmende Effekte verursachen. Nur ein Mittel, das die vorstehenden Kriterien erfüllt, kann auf die Wundoberfläche sicher angewandt werden (z.B. Octenisept, das eine Mischung von Octenidindihydrochlorid und Phenoxyethanolum in sicherer Konzentration für die Haut und Schleimhaut ist). In begründeten Fällen werden allgemeine Antibiotika verabreicht, jedoch sind diese nicht lokal anzuwenden. Um natürliche Reinigungs- und Aufbauprozesse zu unterstützen, ist die saubere Wunde mit aktivem Verband, der die Kriterien der feuchten Wundbehandlung erfüllt, zu versehen.

Feuchte Wundbehandlung

Merkmale eines „idealen” Verbands, die aufgrund der Untersuchungen von Winter (1962) und dessen Nachfolger bearbeitet wurden, erfüllen Verbände der neuen Generation. Die erhalten im Wundbett eine entsprechende Feuchtigkeit, die die Bildung des Schorfes und Austrocknung der Geschwüroberfläche verhindert. Die feuchte Wunde heilt zweimal schneller und in mehr geordneter Weise, weil die feuchte Umgebung sowohl die Proliferation, als auch Wanderung von gebildeten Zellen stimuliert und gleichzeitig deren optimale Verschiedenheit sichert.

Merkmale des o.g. Verbands, der den natürlichen Heilungsprozess unterstützt, wurden 1991 durch Tuner und Mitautoren bearbeitet:

1. erhält feuchte Umgebung im Wundbett,
2. besitzt große Aufnahmefähigkeit, reguliert den Überfluss am Exsudat,
3. haftet nicht an die Wundoberfläche an, ermöglicht eine schmerzlose und atraumatische Veränderung,
4. schützt die Wunde vor Durchdringen von krankheitserregenden Mikroorganisen und Außenverunreinigungen,
5. ist atoxisch und nicht allergisch,
6. erhält die richtige Temperatur der Wunde, die der Körpertemperatur ähnlich ist, 
7. unterstützt den Heilungsprozess auf jeder Heilungsetappe.

Verbände der neuen Generation, die die o.g. Kriterien erfüllen, werden in mehreren Gruppen, unterschiedlich im Hinblick auf die Struktur und Anwendung, hergestellt. Sie sind für verschiedenartige Wunden, abhängig von Ätiologie, Heilungsphase, Tiefe der Gewebebeschädigung, Eigenschaft des Exsudats und Vorhandensein der Entzündung, bestimmt.

Diese Verbände besitzen verschiedene Fähigkeiten zur Aufhaltung des Exsudats, dessen Ausscheidung sich in jeweiligen Heilungsphasen verändert. Neben dem Außenschutz und Regulierung des Feuchtigkeitsniveaus hat der Verband auf jeder Heilungsetappe andere, wichtige Aufgaben zu erfüllen.

Hautpflege

Die Behandlung bei chronischer Veneninsuffizienz erfordert in Zuständen der Abschwächung von Schutzfunktion der Haut besonders sorgfältige Pflege und Konzentration von Maßnahmen, die auf Koordinierung und Regeneration der natürlichen Schutzbarriere der Epidermis beruhen. Eine der wichtigsten Pflegemaßnahmen, die bei Sorge um die Hautintegrität vorgenommen werden, ist die Erhaltung von Sauberhit des Körpers, darunter Extremitäten. Die während den Hygienemaßnahmen angewandten Reinigungsmittel sind entsprechend zu wählen, insbesondere wenn es um diese Krankengruppe geht. Detergentia haben die Entfernung der auf der Körperoberfläche vorhandenen Verunreinigungen und Reduzierung der darauf existierenden Mikroorganismen zum Zweck, falls es ohne Verletzung der Schutzbarriere der Epidermis möglich ist. Weil der Lipoidmantel „bindende“ Eigenschaften hat, und allein das Wasser nicht imstande ist, diese zu bekämpfen, es ist erforderlich, dass das Reinigungsmittel oberflächenaktive Stoffe, sog. Tenside, enthält. Empfohlen sind milde Mittel, die den pH-Wert in den Grenzen 5,5 aufweisen, oder flüssige Mittel mit dem Zusatz der die Produktazidität modifizierenden Stoffe (z.B. Phosphor-, Zitronensäure, Natriumhydroxid, Triethanolamin), die um physiologische Lipoide, Ceramide bereichert werden, sowie Anfeuchtungsfaktoren, die mindestens zum Teil den Verlust von Lipoiden, verursacht durch die Wirkung von Detergentia, kompensieren.

Nach gründlicher Reinigung wird die Applikation von Mitteln empfohlen, die die Regeneration fördern und das Feuchtigkeitsniveaus der Epidermis erhöhen. Diesem Zweck dienen biologisch neutrale Stoffe, die die Hautbehandlung und  -pflege unterstützen, sog. Emollientien. Dank den Anfeuchteigenschaften erhöhen sie den Wassergehalt in der Hornschicht und verbessern die biophysische Beschaffenheit der Epidermis (Abb. 8). Emollientien sind in Form von Kremen, Lotions, Salben und Emulsionen erhältlich, die sich im Hinblick auf die Konsistenz unterschieden, jedoch zu einem Zwecke dienen – Befeuchten und Einfetten der ausgetrockneten Haut. Mittel mit leichterer Konsistenz, wie Lotions, ermöglichen die Applikation von dünner Schicht. Bei Anwendung auf sensible Haut haben sie kein Alkohol, Metalle, Geruchsmittel und Talk zu enthalten. In Sonderfällen haben sie nur hydrophile Bestandteile, die auf Basis von Wasser erzeugt werden, aufzuweisen. Beim Auftragen auf die Haut ziehen sie schnell ein, und nach der Reinigung lassen sie keine überflüssigen Reste.

Literatur:

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Beata Ochocka
Landesberater im Bereich der Epidemiologischen Krankenpflege

In der Geschichte gibt es keine Kontrollgruppen. Niemand weiß, was wäre, wenn alles etwas anders verlaufen würde.

Cormac McCarthy

Die ungehemmte Virusevolution – „Alle wiederholen sich auf dem Weg des Zerfalls und weiteren Wiederaufbaus” Roland Wolkowicz, molekularer Virologie aus San Diego State University. „Drohen uns Hunger und Epidemien?” – Interview mit Joel Cohen, dem hervorragendem Biologen, Spezialisten für Populationsstudien. Es sind nur zwei Bespiele der medialen Meldungen aus den letzten Monaten. Die Menschheit aus der Jahrhundertwende hat viele Dilemmas und Probleme in Bezug auf die Wirtschaft, Politik oder Zugang zum sauberen Wasser und zur Nahrung.

Diese Sorgen sind vergeblich, wenn das Hauptproblem weiterhin im Schutz der menschlichen Gesundheut besteht und bestehen wird. Im Kontext der Krankenhausinfektionen gehört zu Ursachen von Problemen der öffentlichen Gesundheit eine früher nicht beobachtete Zunahme der multiresistenten Erregerstämme (MDR, XMDR – Bakterienresistenz gegen fast alle oder mehrere Therapiegruppen). Zu gefährlichen Phänomenen der letzten Dekade

müssen bis auf weiteres die unbesiegten bakteriellen Biofilme mit dem System „Quorum sensing”, sozusagen eine gegenwärtige Enigma-Chiffre, hinzugerechnet werden. Es kehren die alten bewaffneten „Krankenhaushyänen“, unter anderem Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, zurück. Das führt beunruhigenderweise zur wachsenden Sterblichkeit und Häufigkeit der Krankenhausinfektionen unter den Patienten in fast allen Ländern. Ansprüche auf Schadensersatz wegen Infektionen wurden zum üblichen Funktionsbestandteil des polnischen Gesundheitsdienstes und Routinemaßnahmen der Rechtskanzleien, die sich auf medizinische Sachen spezialisieren. Ähnlich ungünstig sieht die Lage im Bereich der Infektionskrankheiten aus. Es kamen alte, sog. wieder auftretende Infektionskrankheiten („reemerging infectious diseases”) zurück. Ein Beispiel, das das Zentrum für Krankheitskontrolle und Prävention besorgt, ist der Keuchhusten, derin der globalen Skala 40 Mio. Erkrankungen und 350 Tsd. Sterbefalle jährlich verursacht. Am Ende des letzten Jahres wurden infolge der Polio-Situation die Sonderalarme verkündet; mit den Warninformationen wurde auch unser Land umfasst. In 7 Ländern, unter anderem dem durch Polen so gern besuchten Ägypten, wurde die Massenkampagne über zusätzliche Impfungen begonnen, die langfristig 22 Mio. Kinder unter 5 Jahren einschließt. Der Welt droht nach wie vor das „dreckige Dutzend“ mit Ebola, Pest, Cholera, Tuberkulose, Borreliose und Vogelgrippe.

Zur Konsequenz der Medizinentwicklung, darunter des enormen Fortschritts bei Anwendung von Eingriffs-, Invasionsverfahren wurden die Krankenhausinfektionen, HAI.

In diesen gefährlichen Zeiten der Expansion der virulenten pathogenen Mikroorganismen müssen wir den hospitalisierten Personen, insbesondere den Patienten, die den Operationen unterzogen werden, einen laufenden und hochwirksamen Schutz gewähren. Die Geschichte der operativen Eingriffen reicht bis in die Altsteinzeit zurück und führt durch die ersten „Tätigkeitsrichtlinien für den Operationssaal“ von Hippokrates, Werke von Galenos, Krankenhäuser bei den Armenhäusern und Hospize, sowie Leistungen von Morton, Bergman und Mikulicz. Gegenwärtige Operationsblöcke sind die teuersten Krankhausteile, in denen Zonensequenzen mit steigender Reinheitsstufe angewendet werden. Es lohnt sich, in diese Zonen zu investieren, um die höchsten Behandlungsstandards zu erhalten. In Polen gilt schon die nächste Verordnung des Ministeriums über fachliche und sanitäre Anforderungen, sowie Planung und Ausführung der Blockausstattung; einigermaßen zwingen diese strickte Vorschriften zur Nachholung des Rückstands, der im Verlauf von mehreren Dekaden des vergangenen Jahrhunderts in vielen Krankenhäusern entstand. Vorbeugung von postoperativen Wundinfektionen betrifft nicht nur eine Krankenhauseinheit, d.h. den Operationsblock oder eine Station. Sowohl auf der Station, als auch im Operationsblock und den diagnostischen Labors, sowie allen Hilfsanstalten dieser Einheiten – gibt es keinen Platz für Beliebigkeit im Bereich der Verfahrensweise des Personals. Postoperative Wundinfektionen (WnO) gehören zur einer der am häufigsten auftretenden Form von klinischen Infektionen im Krankenhaus. Sie sind die Ursache für die erhöhte Prävalenz und Sterblichkeitsrate, verlängerten Aufenthalt im Krankenhaus, Erhöhung der Behandlungskosten, Entschädigungen, und vor allem nachteiligen Sozialwirkungen, wie Arbeitsverlust und bedeutsame persönliche Folgen der Schmerzen und Leiden von Patienten und deren Familien.

Entstehung von infektionsbedingten Komplikationen, die mit einem operativen Eingriff in Verbindung stehen, und auf die wir Einfluss haben, können effektiv beschränkt und bis auf ein sicheres Niveau reduziert werden.

Unter anderem durch richtige Hygiene der Behandlungsumgebung, Hygiene des Patienten, der einem Eingriff unterzogen wird, Beachtung der antiepidemischen Vorgänge auf den chirurgischen Stationen und in Behandlungsräumen, Hygiene des Personals und Anwendung von entsprechenden operationsbezogenen Vorbeugungsmaßnahmen, sowie allen anderen Maßnahmen im Bereich des Schutzes der operierten Stelle vor einer Infektion. Es ist sinnvoll, den meisten Teil der finanziellen Mittel im Zeitraum der Kostenplanung im Krankenhaus für Hygiene und Prophylaxe der Krankhausinfektionen zu bestimmen. Das auf diese Art und Weise ausgegebene Geld macht sich mehrmals bezahlt.

Die neuesten Angaben über die Infektionen in Krankenhäusern stammen aus der 2012 durchgeführten europäischen Punktforschung der EU-Mitgliedstaaten und zusätzlich aus Kroatien. Sie wurden im Bericht des Europäischen Zentrums für Prävention und Kontrolle von Krankheiten, ECDC veröffentlicht. In den Forschungen wurde die allgemeine Häufigkeit der Entstehung von iatrogenen Infektionen in Europa auf 6% eingeschätzt. Polen hat einen unerheblich höheren Satz erzielt – 6,4%. Als Basis für die ganze Forschung dienten die Informationen aus 947 europäischen Krankenhäusern. Die Lage in Polen stellten die Angaben aus 36 Krankenhäusern dar, welche die Kriterien des Protokolls erfüllten; am häufigsten wurden die woiwodschaftlichen und fachmedizinischen Krankenhäuser – 27,8%, die klinischen und hochspezialisierten Krankenhäuser – 19,4% repräsentiert. In Europa herrschten die klinischen Krankenhäuser – 31,8%. Die Anzahl der Patienten, die mit dieser Forschung umfasst wurden, betrug mehr als 231 Tausend, darin polnische Patienten – mehr als 8 Tausend. Meiner Meinung nach ist die Tatsache interessant, dass die Antibiotika öfter durch die europäischen, als die polnischen Patienten eingenommen wurden – 35% vs. 31,9%. Die europäischen Eingriffsstationen erzielten eine Infektionsrate, die höher als der allgemeine Mittelwert für HAI ist und 6,9% beträgt. Für die polnischen Eingriffsstationen ist das Ergebnis niedriger, als die sechsprozentige allgemeine und eingriffsbedingte Erkrankungsfähigkeit – 5,6%. Bezüglich der häufigsten Formen der klinischen nosokomialen Infektionen platzieren sich die postoperativen Wundinfektionen auf dem zweiten Platz nach Pneumonie (Europa 19,6% vs. Polen 20,2%). Der Unterschied zwischen diesen zwei Formen war klein und betrug 0,2%. Die größten Unterschiede zwischen den europäischen und polnischen Angaben betrafen Infektionen auf den pädiatrischen Stationen. Meldungen der polnischen Forschungsinstitute aus den letzten Jahren zeigten die Bedeutung des Problems von WnO bei den Patienten, die den chirurgischen Eingriffen unterzogen wurden. Die zweijährige Studie von Giedrys – Kalemba auf der Population von fast 300 Nierenempfängern in der Woiwodschaft Westpommern bewies, dass dies ein wesentliches Problem in der Transplantologie bildet. In dieser Forschung platzierten sich die postoperativen Wundinfektionen, die bei den Patienten nach Nierentransplantationen diagnostiziert wurden, auf dem dritten Platz mit dem Satz von 7,6% bei dem untersuchten klinischen Milieu und 12,9% in einem Woiwodschaftskrankenhaus. Es ist bemerkenswert, dass in immer mehreren Stationen, in denen Transplantationen von Organen und Geweben erfolgen, die Umgebung frei von natürlicher Mikroflora ist.

Die Begriffserklärungen der postoperativen Wundinfektion (WnO, SSI) wurden ausführlich im Dokument des Europäischen Zentrums für Prävention und Kontrolle von Krankheiten, ECDC, beschrieben. Sie wurden 2009 von einer internationalen Expertengruppe bearbeitet, um in allen EU-Ländern und kooperierenden Staaten einheitliche Kriterien der Infektionserkennung im Rahmen der Überwachung zu schaffen. Im Hauptteil sind sie an die bisher verwendeten Definitionen von IPSE/HELICS angelehnt und wurden um die Definitionen des amerikanischen CDC bezüglich Infektionen bei Neugeborenen ergänzt. Im Bereich von WnO wurden folgende Infektionen ausgezeichnet und ausführlich geschildert: oberflächliche Infektion der Inzisionsstelle, tiefe Infektion der Inzisionsstelle und Infektion eines Organes/Raumes. Die Ermittlung dieser Fälle beruht auf dem Kriterium der klinischen Symptome, Isolierung der Mikroorganismen und Zeit bis zur Entstehung der Symptome.

Es wurde bewiesen, dass das Entstehungsrisiko von WnO mit dem Eingriffsrisiko im Verhältnis steht und von dem allgemeinen Zustand des Patienten abhängt. Bei Darstellung der Wahrscheinlichkeit zur Entstehung von WnO für denselben Eingriff beim Patienten mit niedrigem Risikofaktor – diese kann beim Patienten mit hohem Risikofaktor mehrmals höher sein. Die Literatur gibt an, dass die Häufigkeit Infektionsentstehung nach einem Eingriff im reinigen Feld durchschnittlich 2% beträgt, und im verunreinigten, kontaminierten Feld 30% übersteigt.

Die Kontrolle der Infektionen ist ein grundsätzlicher Standard einer ordnungsgemäßen Pflege des hospitalisierten Patienten nach Operation. 

Das Programm der Infektionskontrolle auf einer chirurgischen Station soll die Bearbeitung, Aufsicht und Analyse vieler Fragen umfassen, die in Zusammenarbeit mit vielen Krankenhausstationen erfolgen: technische, funktionale und sanitäre Bedingungen, Arbeitsorganisation, Verkürzung vom Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus vor der Operation, Einführung von grundsätzlichen Vorbereitungsmaßnahmen zur Vorbereitung des Patienten für den Eingriff, Aufsichts- und Prüfungssystem der Handhygiene, Aseptik und Antiseptik, korrekte Eingriffsplanung, vorbeugende Anwendung von Antibiotika, Politik bezüglich der Antibiotika/gezielte Antibiose, Verwendung von Isolation, aktive Überwachung über Infektionen, kritische Faktoren, zyklische Schulungen, Stationshygiene, Vorgehensweise mit Bettwäsche und medizinischen Abfällen, Kontrolle der beruflichen Aussetzung, Schutzimpfungen und Überwachung von Gesundheit des Personals, Anwendung von Behandlungsprodukten und medizinischen Erzeugnissen entsprechend der Anforderungen.

Zu den am Anfang des Artikels genannten Faktoren, die zum Risiko der Entwicklung von nosokomialen postoperativen Wundinfektionen beitragen, sind auch die Anforderungen anzurechnen, die der Dekontamination gestellt werden: Waschen, Desinfektion und Sterilisation der Fachausstattung auf den Eingriffsstationen. Die Vorgänge bezüglich Behandlungs-, Krankenpflege- und Hilfsverfahren unterliegen sehr dynamischen Änderungen. Einerseits generieren die Änderungen den Fortschritt, geben Zugang zu wirksamen und schnellen Therapien, andererseits können die neuen Technologien und Behandlungsmaterialen, wie Implantate, Verbände, Drainagesysteme, Hautdesinfektionsmittel, Operationstechniken, nicht richtige Anwendung und Dekontamination der medizinischen Erzeugnisse eine unerwartete Quelle der unerwünschten Ereignisse sein. Jede Instrumentalisierung führt auf den Eingriffsstationen zum erhöhten Infektionsrisiko, und eine aseptisch ausgeführte Maßnahme reduziert das Risiko mehrfach. Die nächste wichtige Ursache für die Infektionen bei Patienten, die Eingriffen unterzogen wurden, ist die mehrmalige Abtrennung der Haut-Schleimhaut-Barriere. Es ist sehr gefährlich und schafft ein hohes Entstehungsrisiko von blutbasierten Infektionen. Gefäßlinien, parenterale Ernährung, Injektionen, Untersuchungen… dutzende potentielle Infektionsquellen. Wie viel Wissen über Infektionen und Aufmerksamkeit der Personen, die auf den Eingriffsstationen arbeiten, braucht man dabei! Behandlung und Pflege bedeuten nicht nur Eingriffe, sondern auch Elemente der Psychologie, „Behandlung mit dem Wort“. Eine der grundsätzlichen, zuverlässigen Grundlagen der Infektionsvorbeugung war, ist und bleibt die Handhygiene. Sie stellt die einfachste Vorbeugungsweise von postoperativen Wundinfektionen, weil die häufigste Ursache für die Übertragung von Bakterien zwischen den Patienten auf den Händen des Personals ist. Die Handhygiene ist komplementär zu verstehen, d.h. sie betrifft alle, nicht nur den Personal, die Patienten und Besucher, sondern auch den Krankenhausseelsorger, Labormitarbeiter, Radiologen, Diätassistenten, Ärzte im Praktikum und Studenten. Seit einem Jahr wird in Polen die WHO-Kampagne geführt, die von vielen Personen und Anstalten unterstützt ist, und die steigende Achtung auf die Händehygiene in den medizinischen Anstalten unter dem Titel „Clean care is safer care” zum Ziel hat. Die Krankenhäuser zählen die Verbrauchmengen des Mittels pro Person und Tag, es finden Konferenzen, Aktien und Appelle statt. Sie sind zwar notwendig, aber ich warte mit Hoffnung auf die Zeit (organisch, mit Graswurzelaktivität auf diesem Ausbildungsfeld), wenn diese billige und einfache Gewohnheit in unser berufliches Credo, wie eine natürliche Reaktion, ohne die wir bestimmte Maßnahmen beim Patienten, sowie in der nahen und entfernten Behandlungsumgebung nicht ausführen können, eingeschlossen wird.

Die Entstehung von unterschiedlichen resistenten Bakterienkulturen in der Ätiologie der nosokomialen postoperativen Wundinfektionen bedarf eines zuverlässigen Wissens und einer richtigen Kontrolle seitens der Gruppe zur Kontrolle von Krankhausinfektionen. Dennoch ist es immer vom ganzen Therapieteam, mit dem Stationschef, der auf die Probleme der Krankenhausinfektionen sensibilisiert ist, und dem leitenden Arzt an der Spitze, die schnelle Erkennung der Infektion, eine früh eingeschaltete Therapie, die am Antibiogramm angelehnt ist, und eine weitläufig verstandene Zusammenarbeit mit Fachärzten mit Fachwissen im Bereich der Epidemiologie zu erwarten. Auf der ganzen Welt gibt es kein Krankenhaus, wo der Faktor der Krankenhausinfektionen auf Null-Wert eingeschätzt wird. Das ist eine inakzeptable Situation! Und ein schlechtes Markenzeichen. Die Krankenhausinfektionen waren, sind und bleiben ein unvermeidliches Element, das die Behandlung, insbesondere die Hospitalisierung und die Eingriffe begleitet. Sie sind aber zu minimalisieren und zu kontrollieren! Die polnische epidemiologische Krankenpflege, die auch meiner Meinung nach viele Erfolge erzielte und in den letzten fünfzehn Jahren am effektivsten zur Änderung des Gesamtbildes der Kampf gegen Infektionen beitrug, nahm an der Gestaltung des modernen Modells der Infektionskontrolle teil. Da gibt es für jeden einen Platz. Die Erfolge freuen umso mehr, dass die Einführung von Annehmlichkeiten und Lösungen, die in anderen Ländern geprüft wurden, bei einer nicht vollständig befriedigenden Ökonomik der Krankenhäuser viel schwieriger ist. Nach meiner Überzeugung sind diese Lösungen in gegenwärtigen Eingriffsverfahren enthalten, und, was am wichtigsten ist, funktionieren diese Verfahren tatsächlich. Alle Aufzeichnungen sind für klinische Ärzte ein Algorithmus zu richtigen Handlungen, aber im Zusammenhang mit den Infektionen stellt die Beachtung der Vorgehensweise eine Bestätigung der Sorge um die Sicherheit des Patienten. Eins der am weitesten verbreiteten Schemata zur Bewertung des Gesundheitszustandes des Patienten vor einem Eingriff ist die ASA-Klassifikation. Sie punktiert den Gesundheitszustand anhand der grundlegenden Krankheit und des klinischen Zustands; die Forschungen zeigen, dass die Ergebnisse der mit Anwendung dieser Klassifikation geführten Messungen mit der Häufigkeit der SSI in Wechselbeziehung stehen. Je mehr Risikofaktoren, desto höher das Komplikations- und Todesgefahr beim Patienten. Das Bild der gegenwärtigen Infektiologie hat zur Folge, dass der der Chirurg nicht nur Therapie und Diagnostik, sondern auch mikrobiologische Anforderungen begegnet.

Die infektionsbedingten Komplikationen verspäten erheblich die Genesung des Patienten nach einem Eingriff. Die Mikroorganismen, die Haut und Schleimhaut besiedeln, bilden eine wesentliche Infektionsquelle. 

Fast die Hälfte der postoperativen Infektionen im sauberen Feld ist die Folge der Kontamination mit eigener Flora des Patienten. Das SSI-Risiko steigt wegen der Anwesenheit von gefährlichen Entzündungsherden im Organismus des Patienten, sowie durch hämatogene Verlagerung der Bakterien in die Wunden. Ein wesentliches Problem bei chirurgischen Patienten ist die Übertragung des Staphylococcus-ureus-Stammes, eine kritische Situation bildet die Feststellung des resistenten MRSA-Stammes beim Patienten. Die mit Teilnahme von Krankenhausepidemiologen bestimmte Patientengruppen (Organempfänger, Patienten mit hohen Immunitätsmangeln, mit langer Antibiose, Aufenthalt auf den Stationen für langfristige Versorgung und Intensivstationen, sonstige Patienten mit hohem Infektionsrisiko) sind zu überwachen, und das diagnostische Material ist zum Zeitpunkt der Stationsaufnahme oder vor der planmäßigen Aufnahme zwecks Dekolonisierung zu entnehmen. Die Dekolonisierung umfasst: pernasale Eradikation, körperliche Dekontamination, Insolation als grundlegende Schutzmaßnahme vor Kreuzinfektionen und Epidemieherden, die für Eingriffsräume gefährlich sind, und das normale Arbeitsrhythmus der Station sehr schnell erschweren oder unmöglich machen können. Die neusten Forschungen bewiesen, dass die Vorteile der einfachen und günstigen Dekolonisierungsmaßnahmen größer sind, als die bisher verabreichteten Medikamente, u.a. Vancomycin. Es muss ist noch eine weitere Warnung hinzuzufügen. Am Ende des letzten Jahres erhielten die polnischen Epidemiologen beunruhigende Informationen aus den letzten Forschungen über ein erheblich hohes Prozent der MRSA-Infektionen in polnischen Krankenhäusern. Die nächste Krankenhaushyäne zeigt ihr grausames Gesicht, und MRSA bleibt einer der wesentlichsten Faktoren der postoperativen Wundinfektion.

Bei der Erwägung des SSI-Themas sind auch die Infektionen mit Bakterien Clostridium difficile anzudeuten, was auch für die Chirurgie von Bedeutung ist, deren Hauptursache u.a. die Antibiose ist. Jeder Durchfall ist zu diagnostizieren. Ein Teil der Patienten, die in den Eingriffsstationen behandelt werden, erfüllt die Kriterien bezüglich der Infektionsentwicklung; wichtig ist, dass sich die Vorgehensweise des Personals mit Beachtung des strickten Regimes gegenüber der Kontaminationsgefahr der Umgebung mit Sporen auszeichnet. CDI, die den Patienten nach einem Eingriff begleiten, erschweren den Genesungsvorgang erheblich. Bei 28% der Patienten mit primärer Infektion mit Clostridium difficile werden Rückfälle beobachtet.

Senkung des Entwicklungsrisikos einer SSI 

An dieser Stelle des Artikels bezüglich des Problems, das weiterhin für die operierten Patienten, ihre Familien und für uns Ärzte, die den sicheren Aufenthalt des Patienten realisieren und auf verschiedene Weise unterstützen, wichtig ist, gibt die Gelegenheit, mehrere Aspekte der Anweisungen zu wiederholen, die zur Risikoreduktion der Entwicklung von SSI beitragen, die ich 2010 in meinem Gutachten als Landesberaterin herausgab:

• am Vortag des Eingriffs und am Eingriffstag ist die Haut des Patienten durch Baden des ganzen Körpers mit Anwendung von professionellen antiseptischen Mitteln vorzubereiten,
• bei Patienten mit bestätigter Kolonisierung oder bakterieller Infektion mit MRSA sind zur Hautdekontamination Biozide zu verwenden,
• am Eingriffstag ist in Allgemeinanästhesie die Desinfizierung der Mundhöhle mit Anwendung von professionellen antiseptischen Mitteln zwecks Reduzierung des bakteriellen Biofilms durchzuführen,
• wenn auf der Inzisionsstelle keine Behaarung gelassen werden kann, ist die voroperative Enthaarung in kürzestem Zeitabstand seit Eingriffsanfang und mit Anwendung von Haarschneiden oder Depilation (Einweg-Schneide) durchzuführen,
• bei den Operationen sind Barrierrekleidung und -materialien anzuwenden,
• die Grundsätze der perioperativen antibiotischen Prophylaxe sind unbedingt zu beachten,
• die Anzahl der Personen, die sich im Operationssaal aufhalten, ist zu beschränken,
• auf der Station und im Operationsblock sind die Aseptik- und Antiseptikgrundsätze unbedingt zu beachten,
• die medizinischen Erzeugnisse sind gemäß den Vorschriften anzuwenden, die Grundsätze der Produktsterilität und Anwendungsweise sind zu beachten.

Einführung der minimal-invasiven Chirurgie (MIC), Robotisierung, Konzeption der perioperativen Medizin, die Idee der integrierten Operationsblöcke erlaubt den Chirurgen, ihre Fähigkeiten mit Doppelkraft anzuwenden und dem Personal eine mehr komfortable Arbeit auszuführen. Ist das jedoch für die Befreiung des Patienten von ungünstigen Folgen, Komplikationen, und vor allem für den maximalen Ausschluss oder die maximale Reduktion der SSI genügend? Meiner Meinung nach – nein. Wissen, Sorgfältigkeit und Zuverlässigkeit des Personals sind Grundlagen für eine effektive Vorbeugung der Krankenhausinfektionen. Bei der Infektionskontrolle ist die Beachtung der Empfehlungen der Schlüssel zum Erfolg, womit auch der Patient und seine Familie umfasst werden müssen. Auf den Eingriffsstationen sind die Vorgänge bezüglich der Handhygiene, katheterbedingten Infektionen, perioperativen Prophylaxe, Vorgehensweise mit Patienten mit KPC, MTSA und Clostridium difficile unschätzbar. Die Polnische Gesellschaft der Epidemiologischen Krankenschwester bezieht sich in ihren Forschungsheften und Quartalschriften „Pielęgniarka Epidemiologiczna” auf viele Fragen des Schutzes vor Krankenhausinfektionen, die das Personal nagen. Die Veröffentlichungen sind zugänglich und können eine gute und zuverlässige Ergänzung des klinischen Fachwissens sein.

Zum Schluss…

Wodurch wird eine Gefahrsituation viel komplizierter? Vielleicht lohnt es sich, auf das aussagekräftige Verzeichnis zu schauen, zu dem die Infektionsgeschichte wieder die nächsten Zeilen zuschrieb:

• Übervölkerung und erleichterte Migrationen zwischen den Ländern,
• Alterung der Population, immunologische Störungen,
• Bildung von Menschensammlungen der ausgesetzten Personen (Krankenfluss in den Krankenhäusern),
• Resistenz der bakteriellen Pathogene,
  • Überwindung der Barrieren zwischen den Gattungen,
  • Mangel am medizinischen Personal.
• Missbrauch von Medikamenten und Mittel gegen Mikroorganismen (Auswahl der resistenten Stammen),
• Invasivität der medizinischen Prozedere,
• Wechsel von Tieren, Lebensmitteln, Pflanzen.

Auf die „zauberhaften Medikamente“ (miracledrugs), wie früher Penizillin und die daraus entstandenen Therapiemittel, wartend, sollen wir mit Demut annehmen, dass wir auf dieser Etappe der Krankenversorgung den Grundsatz „Sauberkeit wird für uns und für unsere Patienten gesünder…“ zu beachten haben. Und ferner sollten wir unbedingt die infektionsvorbeugenden Empfehlungen und medizinischen Prozedere befolgen!

Literatur:

1. Deptuła A. Pierwsze ogólnopolskie badanie występowania zakażeń związanych z opieką Zdrowotną i stosowania antybiotyków (EU-PPS HAI&AU) – różnice pomiędzy Polską a Europą [Die erste gesamtpolnische Forschung der iatrogenen Infektionen und Anwendung von Antibiotika], Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
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5. Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI), ECDC, NPOA [Begriffserklärungen im Bereich des Gesundheitswesens], www. antybiotyki. edu.pl

Anna Rogalewska, Patrycja Judycka

Toruńskie Zakłady Materiałów Opatrunkowych SA

Evolution von Trends in Wundverbindung

Von Kräutern und Blättern an, durch Mull und Bandage, bis auf die professionellen Verbände – die Evolution von Wundverbindung reicht Abertausende Jahre her. Toruńskie Zakłady Materiałów Opatrunkowych kreieren schon seit 60 Jahren die zeitgenössisch besten Wundverbände an. Innerhalb von mehreren Jahren änderte sich die Herstellung, Art der gefertigten Erzeugnisse, was aber gleich blieb – ist die höchste Qualität der erzeugten Waren, die den höchsten Sicherheitsanforderungen entsprechen werden. Die medizinischen Erzeugnisse Matopat sind seit immer ein Symbol der hohen Qualität, Innovation und Biokompatibilität.

Auswahl des entsprechenden Verbands – was soll der Patient beachten?

Vor allem die Wundart, da sie die Formen der Wundheilung definiert. Einen Verband wenden wir zur Versorgung von chirurgischen Wunden an (präzise, sauber, ausgeführt in geplanter Stelle von einem hochqualifizierten medizinischen Personal), und die anderen zur Versorgung von frischen Unfallwunden, und noch anderen zur Versorgung von schwierig abheilenden Wunden mit großem Verlust an Gewebe. Zu einer identifizierten Wunde passen wir den entsprechenden, professionellen Verband an, der nicht nur das Infektionsrisiko einschränkt, die Zeit und Wirksamkeit der Abheilung optimiert, sondern auch den Lebenskomfort des Patienten erhöht. Dank der immer mehr auffälligeren Übertragung von Trends aus dem Krankenhausmarkt in den Apothekenmarkt dürfen die Fachverbände, die bisher vor allem in professionellen Anwendungen gebraucht wurden, auch von Patienten zu Hause verwendet werden.

Eigenschaften der professionellen Verbände

Kleine Verletzungen und Abschürfungen dürfen mit einem sauberen, praktischen Pflaster gesichert werden, oder auch sich selbst überlassen, es kommt dann zur Schorfbildung und Wundheilung. Bei schwierigeren Wunden, z.B. in Folge einer Operation, ist die Anwendung von professionellen Verbänden, wie in den Krankenhäusern, indiziert. Die professionellen, postoperativen Verbände sind steril, saugfähig, elastisch und „insular”, d.h. dass die Klebstoffschicht das Erzeugnis dicht auf jeder Seite fixiert, wodurch das Eidringen von Verschmutzungen in die Wunde verhindert wird. Gleichzeitig ist die Saugeinlage immer vor dem Ankleben des Verbands an die Wundfläche und chirurgischen Nähte zu sichern. Die professionellen Verbände zeichnen sich auch mit Luftdurchlässigkeit aus, wodank sie der Haut das „Atmen“ ermöglichen.

Ein Beispiel für die professionellen Verbände zur Wundheilung von postoperativen Wunden sind die Verbände Fixopore S und Fixopore F. Der erste ist aus einem elastischen Faserrohstoff hergestellt, wodurch es sich auch an die schwer zugänglichen Körperteile des Patienten anpasst und seine Bewegungen nicht beschränkt. Der Verband aus Faserrohstoff stellt einem Grundverband zur Sicherung der postoperativen Wunden in Krankenhäusern dar. Eine spezielle, glatte Schicht der Saugeinlage dieses Verbands klebt sich weder an die Wundfläche, noch an die Naht an, womit der Verbandwechsel sicher und schmerzfrei und ohne Beschädigungsrisiko erfolgen kann. Es wurde ein hypoallergener Klebstoff angewandt. Der zweite genannte Verband Fixopore F wurde aus einem ultradünnen Polyurethanfilm ausgeführt, der der Wunde eine volle Wasserfestigkeit verleiht. Diese Eigenschaft ermöglicht den Patienten die freie Ausübung der alltäglichen Tätigkeiten ohne häufigen Verbandwechsel oder Infektionsrisiko der Wunde.

Die Nutzung der Vorteile von modernen Verbänden in vollem Umfang ist nur bei der Beachtung der Gebrauchsanleitung möglich.

Aufklärung des Patienten

Die Rolle eines Pharmazeuten besteht nicht nur in der Hilfe bei Anpassung des entsprechenden Verbands, sondern auch in der Aufklärung der Rolle einer sachkundigen Wundversorgung. Die Reinigung der Wunde, sowie ein sachkundiger Verbandwechsel stellen nach der Anpassung des Verbands die wesentlichsten Parameter einer schnellen und komplikationsfreien Wundheilung dar. Eine allgemeine Grundlage zur fachärztlichen Wundheilung verkündigt: der Verband ist so selten, wie möglich, mit Anwendung der empfohlenen Anwendungszeit, sowie so oft, wie notwendig, durch die Überwachung der Wunde und des Verbands, zu wechseln.

Mehr Infos über die professionellen Verbände zur Behandlung unterschiedlichen Wunden finden Sie auf den Internetseiten: de.matopat-global.com

Caroline Burger

Krankenhaus Leiderdorp in den Niederlanden

Zeitersparnis, Kostenkontrolle und Sorge um Fürsorgequalität bilden Schlüsselelemente der Leistungsfähigkeitsbewertung von Krankenhausvorgängen für das Managementpersonal. Einer dieser Vorgänge ist das Management mit weitläufigen Verbandmitteln. Die Lösung, welche im Leiderdorp-Krankenhaus in Niederlanden verwendet wird, sind sog. „custom made“: „maßgeschneiderte” sterile Behandlung-Sets. Dieses Krankenhaus arbeitet in diesem System seit vielen Jahren.

Einer der Elemente zur Erhöhung der Leistungsfähigkeit im OP-Block ist die Anwendung von „maßgeschneiderten“ sterilen Behandlungs-Sets, die aus allen Einweg-Materialien zur Eingriffsdurchführung bestehen, insbesondere Abdeckungen, OP-Mäntel, Saugmittel und Skalpell. Es kommt vor, dass manche Facheingriffe die Ergänzung dieser Basismaterialien um anderes Zubehör erfordern.

Verwendung des Behandlungs-Sets gibt viele Vorteile.

• Anwendung von Behandlungs-Sets kann zu Standardisierung der Arbeitsweise bei Operationen beitragen. Multifachliches Team (Fachärzte, Einkaufsabteilung, Logistikabteilung sowie Produktspezialist seitens des Herstellers) legt den optimalen Inhalt eines Sets fest. Wenn ein Arbeitsverfahren standardisiert wird, ist es einfacher, die Planung des Materialverbrauchs mit Arbeitsplan des OP-Saals zu koordinieren. Auf dieser Art und Weise kann das Krankenhaus effektiver über Vorräte verfügen, den Verbrauch beaufsichtigen (das quantitätsmäßig mit den ausgeführten Eingriffen zu übereinstimmen ist), und als Folge die Kosten senken.
• Die Anwendung von Behandlungs-Sets vereinfacht die Arbeit des OP-Teams. Das ist wichtig aus Sicherheitsgründen; insbesondere in Notfällen, wenn jede Minute zählt, kann Zeitersparnis über das Leben des Patienten entscheiden. Das ist auch aus wirtschaftlichen Gründen von großer Bedeutung: Möglichkeit der Durchführung von Verfahren in einer kürzeren Zeit bedeutet, dass der OP-Saal effektiver gebraucht werden kann.
• Eines hohen Zeitaufwands bedarf die Verwaltung von einzelnen, sterilen Komponenten, die zur Eingriffsdurchführung erforderlich sind. Hier ist nicht nur Zeit und Arbeit für deren Sammlung und eingriffsbereite Vorbereitung hervorzuheben, sondern auch insbesondere die Arbeit, die mit Erhaltung des Vorrats verbunden ist, die für das sichere Krankenhausfunktieren erforderlich ist. Der logistische Vorgang, der mit Verwaltung von einzelnen, sterilen Komponenten zusammenhängt, ist viel komplizierter, als der logistische Vorgang, der sich mit Verwaltung von gebrauchsfertigen, sterilen Behandlungs-Sets verbindet. Die Vereinfachung dieses Vorgangs verringert die epidemiologische Gefahr und senkt gleichzeitig die Kosten.
• Ein wesentlicher Aspekt der Überlegungen zur Richtigkeit der Einführung von sterilen Behandlungs-Sets ist deren Preis. Der Lieferant von Behandlungs-Sets hat – hinsichtlich der Lieferungsgröße – Möglichkeit zur Preissenkung für den Komponenteneinkauf. Dadurch muss der Preis, für den das Krankenhaus die Komponenten von einem Lieferanten kauft, niedriger, als der Gesamtpreis der Komponente von unterschiedlichen Lieferanten sein.
• Einführung von Behandlungs-Sets lässt die Kosten der Entsorgung von Verpackungen, die Überreste der einzelnen Komponenten darstellen, senken.

Zusammenfassend: Behandlungs-Sets vereinfachen alle Etappen des logistischen Vorgangs, der mit der Versorgung des OP-Saals mit vielfältigem Verbandmittel verbunden ist, erleichtern wesentlich die Verbrauchsaufsicht und führen als Folge zur Kostensenkung.

Bei Operationen assistierende Krankenschwester im Krankenhaus in Leiderdorp:

Ich Stelle mir die Arbeit ohne Behandlungs-Sets nicht vor. Vorher waren die Vorbereitungen zur Operation sehr zeitaufwendig. Wir sollten alle sterile Produkte komplettieren, sie prüfen und der Reihe nach öffnen. Behandlungs-Sets, die wir jetzt verwenden, sind an unsere Bedürfnisse angepasst. Zeit, die wir sparen, können wir dem Patienten widmen oder für die Ausführung von zusätzlichen Operationen bestimmen. Ein wichtiger Vorteil ist die stabile Qualität der Einweg-Materialien. Wir verwenden die Einweg-Abdeckungen und damit schließen wir das Problem des Stäubens im OP-Raum aus. Zurzeit verwenden wir sechs verschiedene Behandlungs-Sets, u.a. für: chirurgische Eingriffe, für die Kopf-, Hals- und Extremitätschirurgie. Anwendung dieser Fachsets hat für mich und meine Kollegen ausschließlich Vorteile.

Manager des OP-Saal-Komplexes, der das System von Behandlungs-Sets im Krankenhaus in Leiderdorp einführt:

Als Manager suche ich Wege nach Kostenminderung und Erhöhung der Arbeitsleistungsfähigkeit. Wir haben die Kostenanalyse für die Anwendung von Behandlungs-Sets durchgeführt und festgestellt, dass sich die Zeit, die wir im OP-Saal gewinnen, direkt auf finanzielle Kosten übertragen lässt. Außerdem gewinnen wir am niedrigeren Preis des Sets und kleineren Vorratsmengen. Wir haben nicht voreilig gehandelt, vor dem Einkauf haben wir eine Gruppe von Spezialisten gesammelt, um Sets mit breiter Anwendung zu bearbeiten. Diese Sets wurden getestet und dann nach unseren Anforderungen nochmal an unsere Bedürfnisse angepasst. Standardisierung der Arbeit aller Spezialisten war unentbehrlich, um einen effizienten Gebrauch und breite Anwendung von Sets zu gewährleisten. Für diese gemeinsame Anstrengung und Engagement wurden wir maximal belohnt. Die Produktivität im OP-Saal ist gestiegen und die Sets werden zu unserer vollen Zufriedenheit verwendet.

Entshehungsursachen

Entstehungsursachen von Unterschenkelgeschwüren sind unterschiedlich, innerlich kompliziert und fast ausschließlich der endogen-innerer Herkunft.

Zweifellos jedoch besteht die häufigste Entstehungsursache von Unterschenkelgeschwüren in venöser Hypertonie und Aorteninsuffizienz.

Andere mögliche Ursachen von Unterschenkelgeschwüren:

• Arterielle Hypertonie: nekrotische Gefäßhautentzündung – Necrotic angiodermatitis (Martorell-Syndrom),
• Infektionen: Knochenmarkentzündung, Tuberkulose, Pyoderma gangraenosum, Lepra, Insektenstiche
• Gefäßentzündung: Polyarteriitis nodosa, rheumatoide Arthritis
• hämatologische Störungen: hämolytische Anämie, fibrynolytische Störungen
• neurologische Störungen: Entzündung der grauen Substanz des Rückenmarks, periphere Neuropathie (Diabetes)
• Tumore: Basalzellen-Mischtumor (Marjolin-Geschwür), Melanom, Kaposi-Sarkom, Lymphom

Auftreten

• 75 % aller Gefäßunterschenkelgeschwüren wird der venösen Hypertonie zugeschrieben – venöse Geschwüre
• 15%, außer der venösen Hypertonie, entsteht auch infolge der Arteriosklerose – Mischgeschwüre
• 10% bilden arterielle Geschwüre

Venöse Geschwüre entstehen infolge der stark benachteiligten Leistung vom Venengefäßsystem des Beins. Bei fortgeschrittener Veneninsuffizienz der unteren Extremitäten kommt es zu Störungen des Venenkreislaufs und Beschädigung von Venenklappen – was zur Stauung des Bluts und dessen erhöhtem Druck in Venengefäßen führt. Die Klappen kontrollieren den Durchfluss des Blutes in der Weise, damit es nur in die Herzrichtung strömt und nicht zurückfließt. Bei Beschädigung und fehlerhaftem Funktionieren der Klappen läuft das Blut wieder in die untere Extremität. Der Blutdruck im Venensystem steigt und verursacht bei vernachlässigter Behandlung die Beschädigung weiterer Klappen und Oberflächenvenen. Die Venenwände verlieren ihre Elastizität und Spannkraft, schwellen an. Für Bedürfnisse der Behandlung und Vorbeugung der erneuten Entstehung von Geschwüren ist die Feststellung von Stellen der Veneninsuffizienz von enormer Bedeutung.

 

 

Risikogruppen

• Adipositas
• Arbeit im Sitzen oder Stehen, die zur Blutstauung in Venen der unteren Extremitäten führt
• genetische Faktoren – Auftreten von Krampfadern bei Eltern
• Alter, am meisten sind Personen nach dem 60. Lebensjahr gefährdet
• Geschlecht, statistisch gesehen treten Krampfader häufiger bei Frauen, als bei Männern auf
• Anzahl von Schwangerschaften (je mehr, desto höheres Risiko der Entstehung von Krampfadern)
• Verstopfung
• Plattfuß
• oral verabreichte Antibabypillen
• hohe Körpergröße

Symptome

Anfangsetappe der Veneninsuffizienz: Schmerzgefühl der Beine, besonders in Abendstunden, Entstehung von sog. Besenreisern und retikulären Venen. Die nächste Entwicklungsetappe der Krankheit sind: auftretende Ödeme um die Knöchel, dann Ödeme am ganzen Unterschenkel. Anfangs lassen die Ödeme nach der nächtlichen Erholung nach, später sind sie dauerhaft. Mit der Zeit können Krampfadern, also feste Erweiterung von Oberflächenvenen, entstehen.

Bei fortgeschrittener Insuffizienz vom Venensystem der unteren Extremitäten treten auch trophische Hautveränderungen auf, also Verfärbungen, Hautausschläge und Verhärtungen. Dann kommt es zum Jucken, Ekzemen, Beschädigungen der die Krampfadern bedeckender Haut, was unvermeidlich zur Entstehung von schwerheilenden Wunden, genannt als Unterschenkelgeschwüren, führt.

Lokalisierung

• Typische Venengeschwüre befinden sich über dem Innenknöchel des Unterschenkels.
• Kreislaufbedingte (arterielle) Geschwüre befinden sich am Rücken von Zehen, Ferse oder vorderer Unterschenkeloberfläche.
• Rheumatische Geschwüre umfassen am häufigsten die seitliche und hintere Oberfläche der distalen Unterschenkelteils, sowie die Gegend des Sprunggelenks.

Beim wem Rat holen

Natürlich in erster Reihe beim Hausarzt, der eine Überweisung zum Chirurgen gibt. Derzeit ist die beste Diagnostikmethode von Veneninsuffizienz die Ultraschalluntersuchung mit buntem Doppler.

Welche Behandlung

Bei Geschwüren, die die Folge von fortgeschrittener Veneninsuffizienz, Unterschenkelödemen, nicht behandelten Krampfadern bilden, wird standardmäßig das vielseitige Behandlungsmodell angewandt, das folgendes umfasst:

• örtliche Wundbehandlung – Behandlung mit Verbänden,
• Kompressionstherapie – Behandlung mit Binden oder Spezialstrümpfen,
• Pharmakotherapie – Behandlung mit Pharmazeutika – Arzneimittel,
• und endgültige Beseitigung des venösen Reflux – chirurgische Behandlung.

Die örtlichen Maßnahmen haben die Beschleunigung der Reinigung von Geschwüren aus nekrotischen Geweben, sowie Anregung des Heilungsprozesses zum Zweck. Ziel der konservativen Behandlung besteht in Wendung von Folgen der venösen Hypertonie, Verbesserung des venösen Rückflusses, also – Verkleinerung des Ödems. Die Grundlage der konservativen Behandlung bildet die Kompressionstherapie. Sie erhöht den örtlichen hydrostatischen Druck und vermindert den Druck in Oberflächenvenen bei Reduzierung des Transsudats aus Gefäßen. Dank sukzessiver Kompression wird die Durchblutung in Venen des tiefen Systems beschleunigt. Ein äußerst wichtiges Element der konservativen Behandlung ist die Pharmakotherapie.

Die Behandlung von Unterschenkelgeschwüren ist schwer und mühsam, deshalb, um Kosteneinsparungen und Erfolg zu sichern, muss sie auf ehrlicher und systemischer Zusammenarbeit des Patienten mit dem Arzt beruhen.

Vorbeugung

Faktoren, auf die der Mensch Einfluss hat, sind GEWICHT und LEBENSWEISE.

GEWICHT:

• Abnehmen

LEBENSWEISE:

• mehr körperliche Aktivität, insbesondere Spaziergänge, Fahrradfahrern, Schwimmen. Körperliche Aktivität bewirkt die Ingangsetzung der sog. „Wadenpumpe“. Beinmuskelkrämpfe regen den Venenkreislauf an und drängen das Blut in die Herzrichtung durch – das Blut verbleit nicht in den Venen.
• Sorge um sich selbst auf dem Arbeitsplatz, insbesondere, falls man die ganze Zeit sitzen – Fußbänke, Vermeidung des längeren Verbleibens ohne Bewegung – sitzen oder stehen – bleibt. Ausführung von Übungen zur Ermöglichung der Arbeit von Wadenmuskeln – z.B. Marschieren im Stehen auf der Stelle, Rückenbeugung des Fußes beim Verbleben im Sitzen.

Falls es schon zu Störungen im Mikrokreislauf kommt, kann eine Korrektur durch Anwendung von fertigen Kompressionsprodukten:

1. Kniestrümpfe
2. Strümpfe
3. Krampfaderstrümpfe

und Pharmakotherapie – immer eingeleitet durch Beratung mit dem Arzt oder Pharmazeuten, eingeführt werden.

Entstehungsursachen

Verbrennungen entstehen als Folge hoher Temperatur, ätzenden chemischen Stoffes oder Stroms. Zu den häufigsten Verbrennungsursachen gehört Wärmeenergie, deren Quelle kochendes Wasser, Wasserdampf, heiße Flüssigkeiten oder halbflüssige Stoffe, wie Fett oder Paraffin, sein kann, sowie Verbrennungen mit Haushaltswaren.

Bei elektrischen Verbrennungen ist der Durchgang vom Strom mit hoher Spannung und begleitender Erwärmung durch die Gewebe der Hauptbeschädigungsfaktor. Die chemischen Verbrennungen sind jedoch meistens mit Einwirkung von gewöhnlichen Säuren oder Basen verbunden. Ohne Rücksicht auf die Entstehungsquelle stellen Verbrennungen Sonderverletzungen dar und können zur Ursache einiger schwieriger Verwicklungen im Patientenleben werden.

Risikogruppen

Verbrennungsrisiko ist bei allen Personen zu berücksichtigen, jedoch am meisten sind folgende Gruppen gefährdet:

• Kinder im Alter von 2 bis zu 4 Jahren alt
• Erwachsene, die in Gefahrumgebung arbeiten (Bergmänner, Hüttenarbeiter, Feuermänner, Schweißer etc.).

Symptome

Der Hauptfaktor für die Festlegung des Verbrennungstyps ist die Tiefe, wonach wir folgende Verbrennungstypen unterscheiden:

•  des 1. Grades – der Verbrennung unterliegen nur oberflächliche Epidermisschichten. Hauptsymptome der Beschädigung sind rotes Erythem und Schmerzhaftigkeit. Die Wunde heilt meistens ohne Verwicklungen und hinterlässt keine Narben.

• des Grades 2a – der Verbrennung unterliegt die ganze Epidermisschicht und oberflächliche Dermisschichten. Die Wunden sind meistens rot, sehr schmerzhaft, und deren charakteristisches Merkmal sind Blasen. Die Verbrennungsverletzungen des Grades IIa können kleine Verfärbungen und manchmal auch Narben hinterlassen.

• des Grades 2b – der Verbrennung unterliegt die Epidermis und tiefe Dermisschichten. Bei solchen Verbrennungsverletzungen wird Anwesenheit der epidermal-dermalen Nekrose beobachtet. Solche Wunden sind sehr schmerzhaft, ohne Blasen, blass oder pink, grau, ziegelrot, sogar schwarz. Sie können ungünstige Überwucherungsnarben hinterlassen.

• des 3. Grades – Verbrennungen der ganzen Hautschicht. Wunden sind meistens braun, bräunlich, hellgelb oder rot.

• des 4. Grades – Verbrennungen der ganzen Hautschicht, wobei es zur Zerstörung der Gewebe unter Subkutis kommt – Muskeln, Sehnen, Knochen, Gelenke.

Lokalisation

Die Verbrennungen entstehen an den Kontaktstellen des Körpers mit thermischen Faktoren.

Das passiert meistens auf:

• dem Rumpf
• den oberen Extremitäten
• den unteren Extremitäten

Bei wem Rat holen

Verbrennungen des ersten Grades  

können häuslich behandelt werden, und eventuelle Mangeln im Heilungsfortschritt oder Verwicklungen sind mit dem Hausarzt zu besprechen.

Verbrennungen des zweiten und dritten Grades  

es ist möglichst schnell ein Hydrogelverband, wie z.B.  Medisorb G, anzulegen und der Arzt oder medizinische Notdienst aufzusuchen.

Verbrennungen des vierten Grades

sofort den medizinischen Notdienst oder das nächste Krankenhaus aufsuchen.

Welche Behandlung

Abhängig vom Verbrennungsgrad wird die Behandlung anders erfolgen.

Verbrennungen des 1. Grades – umfassen nur das Epithel. Die verbrannte Stelle ist gerötet, ein bisschen geschwollen und trocken. Es ist ein starkes Brennen zu spüren. Schnelle Hilfeleistung mit Anwendung des Hydrogelverbands, wie Medisorb G, lässt die Wunde schnell heilen.

Verbrennungen des 2. Grades – beschädigen Dermis. Es wird rot, und auf der Oberfläche entstehen Blasen, die sich mit Gewebeflüssigkeit füllen. Verbrennungen des 2. Grades sind sehr schmerzhaft. Wie bei den Verbrennungen des 1. Grades lässt die schnelle Hilfeleistung mit Verwendung von Hydrogelverbänden, wie Medisorb G, die Wunde schnell heilen. Falls die Verbrennung ausgedehnt ist, bedarf es der stationären Behandlung.

Verbrennungen des 3. und 4. Grades – beschädigen Gewebe unter der Haut. Beschädigt können Bindegewebe, Blutgefäße, Muskeln und Nerven sein. Die Haut kann dem Wachs ähneln und weiße oder verbrannte Farbe haben. Die geschädigte Person kann keinen Schmerz füllen, weil die Nervenendungen zerstört wurden. Solche Verbrennungen bedürfen sofortiger medizinischen Hilfe, manchmal sogar Hautimplantation oder Genesung im Überdrucksack.

Eine häufige Verwicklung nach Heilung der Verbrennungswunden sind überwucherte Narben und Gelenkkrämpfe. Lange Rekonvaleszenz ist mit Verwendung von Presstherapie oder Narbenrehabilitation mit Hilfe von Druckverbänden, wie Codopress^® in Verbindung mit Silikonverbänden Codosil^® ADHESIVE möglich.

Verbeugung

Bisherige Statistiken weisen darauf hin, dass verschiedene Verbrennungen jedes Jahr ca. 1% unserer Population erleidet. Nach diesen Angaben beträgt die Zahl der Polen, die verschiedenen Verbrennungen zu Opfer fielen, bis auf 400 000 Patienten jährlich. Die Verbrennungen sind häufig mit Berufstätigkeit der Kranken und deren Alter verbunden. Circa 50-80% der Verbrannten sind Kinder im Alter von 2 bis zu 4 Jahren.

Verbrennungsprophylaxe ist vor allem auf solche Vorbereitung des Hauses einzustellen, in dem der kleine Mensch sich sicher fühlt:

• Das Kind nie ohne Aufsicht lassen.
• Auf dem Tisch keine heißen Getränke, Suppen oder Geschirr stellen, die direkt aus dem Ofen herausgenommen sind.
• In den Häusern, wo Kleinkinder leben, soll es keine Tischdecken geben – beim Greifen nach der Tischdecke kann das Kind auf sich alles, was darauf steht, fallen lassen.
• Im Zimmer, wo sich ein Kind befindet, kein eingeschaltetes Bügeleisen lassen; ausgeschaltetes Bügeleisen muss auch außer Reichweite des Kindes abkühlen.
• Beim Kochen alles auf den Brennern bei der Wand machen – fern vom Kind; Sie können auch Sonderschirme verwenden, die dem Kind das Anfassen oder Herunterwerfen eines heißes Topfes unmöglich machen.
• Eigentümer von Keramikplatten sollen nicht vergessen, dass die ausgeschaltete Platte dem Kind die Gefahr nicht erkennen lässt, und deren Anfassen vor der vollständigen Abkühlung eine schwierige Verbrennung zu Folge haben kann.

Mit einem Wort: Liebe Eltern, lasst Ihre Kinder nie ohne Aufsicht!

Begriffserklärung der Wunde

Wunde bedeutet Beschädigung der Haut und meistens auch der tiefer gelegenen Geweben oder sogar Organe infolge einer mechanischen, thermischen oder chemischen Verletzung. Zu den durch eine mechanische Verletzung hervorgerufenen Wunden zählen: Abschürfungen, Verletzungen, Durchtrennungen, Stichwunden, Bisswunden und chirurgische Wunden. Zu den durch eine thermische oder chemische Verletzung hervorgerufenen Wunden zählen: aller Art Verbrennungen, d.h. thermische, chemische, Strahlungsverbrennungen oder elektrische Verbrennungen. Es gibt auch spezifische Wundarten – schwerheilende Geschwürbildungen, die in Folge anderer Vorgänge nämlich Krankheitsvorgänge entstehen. Zu den chronischen Wunden zählen: Dekubitus (trophische Geschwüre), Krampfadergeschwüre, neuropathische Geschwüre und Geschwüre infolge von Infektionen und Strahlungstherapie oder neoplasmatischer Vorgänge.

Typen der Wundheilung

1. Schwerheilende Wunden – Heilung durch Granulation  

• erheblicher Gewebeverlust
• die Wunde darf nicht mit physikalischen Methoden geschlossen werden
• lange Heilungszeit
• Behandlung angelehnt an die Vorgänge der Geweberekonstruktion – der Verlust ist mit Granulationsgewebe gefüllt, worauf die Oberhaut gelingt, danach entsteht eine Narbe

2. Akute Wunden – Sofortheilung durch Primärheilung

• chirurgische oder frische Verletzungswunden
• minimaler Gewebeverlust
• die Ränder werden mit Nähten oder Pflastern verbunden

Heilungsphasen

Es gibt keinen universellen Verband, der in jedem Fall verwendet werden darf.

Die Verbänder erfüllen verschiedene Funktionen: Reinigungs-, Saug- und Schutzfunktion, sie ergänzen einander häufig und keins davon kann allen Bedürfnissen der heilenden Wunde nachkommen. Die Wunde geht über folgende Phasen:

• Entzündungsphase (Exsudationsphase)
• Granulations- und Proliferationsphase (Wachstumsphase)
• Maturation (Umbauphase)

Entzündungsphase (Exsudationsphase)

Diese Phase ist die Antwort des Organismus auf eine Verletzung. Wegen Kreislaufstörungen, Erweiterung und Erhöhung der Durchlässigkeit von Haargefäßen entsteht eine Schwellung mit Exsudation.

Funktionen des Verbands während der Entzündungsphase:

• Blutungsstillen
• Beschleunigung des Vorgangs von natürlicher Wundreinigung
• Einsaugung des Sekretübermaßes
• Verhinderung der sekundären Infektionen

Granulations- und Proliferationsphase (Wachstumsphase)

Granulation – Übergang von der Entzündungsphase in die Proliferationsphase, der von Makrophagen und sonstige Zellen kontrolliert wird. Makrophagen sind Faktoren, die den Fibroblastwachstum fördern.

Fibroblasten erfüllen den Raum nach verlorenem Gewebe mit Granulationszellen.

Wundverschmälerung – zahlreiche Fibroblasten wandeln sich in Myofibroblasten um. Das Netz der verbundenen Myofibroblasten ziehet die Wundränder zusammen (0.6 – 0.7 mm/Tag).

Wundverschmälerung verursacht, dass die Narbe kleiner, als die Wunde am Anfang ist.

Proliferation – neue Oberhaut, die zum vollständigen Wundverschluss notwendig ist. Die von den Wundrändern migrierenden Oberhautzellen bedecken die Granulation und bilden eine neue Oberhaut.

Funktionen des Verbands in der Wachstumsphase:

Granulation

• Erhaltung des feuchten Milieus
• Einsaugung des Sekretübermaßes
• Schutz vor der mechanischen Verletzung
• Verhinderung einer sekundären Infektion

Proliferation

• Erhaltung des feuchten Milieus
• Schutz der feuchten Oberhaut während des Verbandwechsels

Maturationsphase

Maturation – freie Reorganisation der mikroskopischen Struktur des Narbengewebes, der Umbau führt zur Verbesserung der Narbenfestigkeit, deren Verringerung und Glättung.

Diese Etappe kann monate- oder sogar jahrelang dauern.

Bei der Behandlung einer nicht richtigen Vernarbung wird folgendes verwendet:

• örtliche Silikonverbände
• Verbanddruck oder besondere Druckkleidung
• chirurgische Eingriffe, Therapie mit Kortikosteroids, Laser und Kryochirurgie

Verbandfunktionen in der Maturationsphase:

• Narbenglättung
• Narbenbleichung
• Narbenverringerung

Was ist ein Wundexsudat?

Wundexsudat ist ein besonderes Sekret, das in der Vergangenheit sogar „Naturbalsam” genannt wurde, und schon in der ersten Phase der Wundheilung, sofort nach der Verletzung, auftritt.

Das Exsudat besteht aus vielen verschiedenen Inhaltsstoffen, darunter auch Ernährungsfaktoren für die aktiv metabolisierenden Zellen:

• wenige rote Blutkörperchen
• sogar sechsmal mehr weiße Blutkörperchen , als im Blut
• weniger Glukose, aber dieselbe Zahl von Mineralien, wie im Blut
• Proteine – darunter auch Enzyme, die für den Heilungsvorgang wichtig sind, die Wundreinigung und Beseitigung der zerstörten Zellen verursachen

In einer normal heilenden Wunde verringert sich seine Menge mit der Zeit. In einer Wunde mit gestörtem Heilungsvorgang nimmt die Exsudatmenge mit der Zeit nicht ab, und Umgang damit kann eine große Herausforderung für den Verband darstellen.

INFORMATION: Zur Erhaltung von besten Bedingungen für die Wundheilung ist eine optimale Exsudatmenge erforderlich, was Erhaltung des sog. feuchten Milieus für die Heilung bedeutet.

Zu große Mengen des Exsudats, sowie kein Exsudat können den Heilungsvorgang verlangsamen.

Deswegen ist die entsprechende Anpassung des Verbands an Mengen des Exsudats in der Wunde von so großer Bedeutung. Bei trockenen Wunden – ohne Exsudat, soll der Verband sie feuchten, und bei den Wunden mit übermäßigen Exsudatmengen soll er das Übermaß einsaugen.

ACHTUNG: Änderung der Farbe, des Geruchs oder der Dichtheit des Exsudats kann auf die Änderung des Wundzustands oder das Auftreten eines Entzündungsvorgangs / einer Infektion in der Wunde hinweisen, was ist ein Signal dafür ist, dass sich die Wunde ein Facharzt ansieht und diese beurteilt.

Verbandsarten und Gebrauchshinweise bei unterschiedlichen Wundexsudaten:

Behandlungsmodelle für schwer heilende Wunden

Traditionelles Modell der Wundbehandlung

Für Jahrhunderte wurden die schwer heilenden Wunden mit Hilfe von unterschiedlichen Materialien behandelt, die die Wunde austrocknen sollten.

Das traditionelle Wundbehandlungssystem beruhte auf Anwendung von Saugverbänden aus Gaze, die:

• die Einsaugung des Exsudatübermaßes sicherstellten,

ABER

• die Wunde vor Austrocknen und Abkühlung nicht schützten, was das Heilungstempo verlangsamte
• keinen anständigen Schutz der Wunde vor der Umgebung darstellten, was zu häufigen Wundinfektionen führte
• sie klebten sich an die Wunde an, was beim Verbandwechsel die Beschädigung neuer Gewebe und Schmerzen verursachte,
• wegen beschränkten Saugeigenschaften häufig gewechselt werden mussten.

Trockene Wundheilung ist im Weiteren für akute, primär heilende Wunden empfohlen.  

Modernes Wundheilungsmodell

Seit Veröffentlichung des Forschungswerks von Georg Winter ist klar geworden, dass die Wunden viel schneller heilen, wenn die Heilung in feuchten Bedingungen erfolgt, wo die optimale Exsudatmenge auf der Wundfläche erhalten wird. Wegen Bedingungen des Behandlungsvorgangs wurde die Konzeption als FEUCHTE WUNDBEHANDLUNG genannt.

Nach dieser Konzeption besteht die Behandlung im Verschluss der heilenden Wunde mit einem Sonderverband, der:

• den entsprechenden Feuchtigkeitsniveau auf der Wundfläche hält, um ein optimales Heilungsmilieu zu schaffen
• autolytische Reinigung initialisiert, was zu schnellerer Wundreinigung und Beginn des Heilungsvorgangs führt
• die Wunde thermisch isoliert, was die Temperatur auf einem ständigen Niveau erhält und den Behandlungsvorgang beschleunigt
• langfristige Einsaugung des Exsudatübermaßes sichert, was die Zahl der Verbandwechsel beschränkt
• sich an die Wunde nicht anklebt, der Verbandwechsel ist für die neuentstandenen Gewebe sicher und schmerzfrei für den Patienten
• wasserfest ist, und die Wunde vor der Umgebung schützt, was das Risiko des Infektionsauftretens minimalisiert

Eigenschaften eines perfekten Verbands:

Feuchte Wundheilung ist empfohlen für schwerheilende Wunden, jedoch nach seinen Annahmen können auch kleine Verletzungen, Abschürfungen oder Verkratzungen behandelt werden.