Unsere Lösungen

Der OP-Saal muss als ein besonderer Raum im OP-Block und ganzen Krankenhaus entsprechende Bedingungen – für den Patienten und Personal – erfüllen, die sichere Durchführung des operativen Eingriffs gewährleisten. Im OP-Saal ist erhöhtes Sanitärregime zu bewahren, damit es kein Ort ist, wo es zu Patienteninfektionen kommt. In diesem Hinblick werden vom OP-Personal besondere Selbstdisziplin, umfangreiches Fachwissen und entsprechende Fähigkeiten erfordert.

Derzeitige OP-Blöcke besitzen klimatisierte OP-Säle, was die Notwendigkeit des Installierens von Heizkörpern in solchen Räumen (Herd für Staub und pathogene Bakterienflor) ausschließt. Das Fehlen von Fenstern schränkt auch den Einlass von Luftverunreinigungen (vor allem Bakterien und Pilzen) ein.

In jedem OP-Block sind Bedingungen zur sicheren Durchführung von operativen Eingriffen gemäß den Aseptikgrundsätzen zu schaffen. Die Anordnung der den OP-Block bildenden Räume muss die Bewahrung der unsterilen, sauberen und sterilen Zone gewährleisten, sowie die Einbahnrichtung des Personals, Patienten und sterilen Materials aufzuzwingen. Um Sicherheit während der Vornahme des Verfahrens zu gewährleisten, sind alle jeweiligen Etappen, beginnend von Vorbereitung des für den Eingriff notwendigen Materials.

Am Beispiel des Verfahrens der Kniearthroskopie wird die Art und Weise der richtigen Sicherung des Patienten bei Anwendung von Bestandteilen des OP-Sets vorgestellt.

BEGINN DES VERFAHRENS

BEENDIGUNG DES VERFAHRENS 

Caroline Burger

Krankenhaus Leiderdorp in den Niederlanden

Zeitersparnis, Kostenkontrolle und Sorge um Fürsorgequalität bilden Schlüsselelemente der Leistungsfähigkeitsbewertung von Krankenhausvorgängen für das Managementpersonal. Einer dieser Vorgänge ist das Management mit weitläufigen Verbandmitteln. Die Lösung, welche im Leiderdorp-Krankenhaus in Niederlanden verwendet wird, sind sog. „custom made“: „maßgeschneiderte” sterile Behandlung-Sets. Dieses Krankenhaus arbeitet in diesem System seit vielen Jahren.

Einer der Elemente zur Erhöhung der Leistungsfähigkeit im OP-Block ist die Anwendung von „maßgeschneiderten“ sterilen Behandlungs-Sets, die aus allen Einweg-Materialien zur Eingriffsdurchführung bestehen, insbesondere Abdeckungen, OP-Mäntel, Saugmittel und Skalpell. Es kommt vor, dass manche Facheingriffe die Ergänzung dieser Basismaterialien um anderes Zubehör erfordern.

Verwendung des Behandlungs-Sets gibt viele Vorteile.

• Anwendung von Behandlungs-Sets kann zu Standardisierung der Arbeitsweise bei Operationen beitragen. Multifachliches Team (Fachärzte, Einkaufsabteilung, Logistikabteilung sowie Produktspezialist seitens des Herstellers) legt den optimalen Inhalt eines Sets fest. Wenn ein Arbeitsverfahren standardisiert wird, ist es einfacher, die Planung des Materialverbrauchs mit Arbeitsplan des OP-Saals zu koordinieren. Auf dieser Art und Weise kann das Krankenhaus effektiver über Vorräte verfügen, den Verbrauch beaufsichtigen (das quantitätsmäßig mit den ausgeführten Eingriffen zu übereinstimmen ist), und als Folge die Kosten senken.
• Die Anwendung von Behandlungs-Sets vereinfacht die Arbeit des OP-Teams. Das ist wichtig aus Sicherheitsgründen; insbesondere in Notfällen, wenn jede Minute zählt, kann Zeitersparnis über das Leben des Patienten entscheiden. Das ist auch aus wirtschaftlichen Gründen von großer Bedeutung: Möglichkeit der Durchführung von Verfahren in einer kürzeren Zeit bedeutet, dass der OP-Saal effektiver gebraucht werden kann.
• Eines hohen Zeitaufwands bedarf die Verwaltung von einzelnen, sterilen Komponenten, die zur Eingriffsdurchführung erforderlich sind. Hier ist nicht nur Zeit und Arbeit für deren Sammlung und eingriffsbereite Vorbereitung hervorzuheben, sondern auch insbesondere die Arbeit, die mit Erhaltung des Vorrats verbunden ist, die für das sichere Krankenhausfunktieren erforderlich ist. Der logistische Vorgang, der mit Verwaltung von einzelnen, sterilen Komponenten zusammenhängt, ist viel komplizierter, als der logistische Vorgang, der sich mit Verwaltung von gebrauchsfertigen, sterilen Behandlungs-Sets verbindet. Die Vereinfachung dieses Vorgangs verringert die epidemiologische Gefahr und senkt gleichzeitig die Kosten.
• Ein wesentlicher Aspekt der Überlegungen zur Richtigkeit der Einführung von sterilen Behandlungs-Sets ist deren Preis. Der Lieferant von Behandlungs-Sets hat – hinsichtlich der Lieferungsgröße – Möglichkeit zur Preissenkung für den Komponenteneinkauf. Dadurch muss der Preis, für den das Krankenhaus die Komponenten von einem Lieferanten kauft, niedriger, als der Gesamtpreis der Komponente von unterschiedlichen Lieferanten sein.
• Einführung von Behandlungs-Sets lässt die Kosten der Entsorgung von Verpackungen, die Überreste der einzelnen Komponenten darstellen, senken.

Zusammenfassend: Behandlungs-Sets vereinfachen alle Etappen des logistischen Vorgangs, der mit der Versorgung des OP-Saals mit vielfältigem Verbandmittel verbunden ist, erleichtern wesentlich die Verbrauchsaufsicht und führen als Folge zur Kostensenkung.

Bei Operationen assistierende Krankenschwester im Krankenhaus in Leiderdorp:

Ich Stelle mir die Arbeit ohne Behandlungs-Sets nicht vor. Vorher waren die Vorbereitungen zur Operation sehr zeitaufwendig. Wir sollten alle sterile Produkte komplettieren, sie prüfen und der Reihe nach öffnen. Behandlungs-Sets, die wir jetzt verwenden, sind an unsere Bedürfnisse angepasst. Zeit, die wir sparen, können wir dem Patienten widmen oder für die Ausführung von zusätzlichen Operationen bestimmen. Ein wichtiger Vorteil ist die stabile Qualität der Einweg-Materialien. Wir verwenden die Einweg-Abdeckungen und damit schließen wir das Problem des Stäubens im OP-Raum aus. Zurzeit verwenden wir sechs verschiedene Behandlungs-Sets, u.a. für: chirurgische Eingriffe, für die Kopf-, Hals- und Extremitätschirurgie. Anwendung dieser Fachsets hat für mich und meine Kollegen ausschließlich Vorteile.

Manager des OP-Saal-Komplexes, der das System von Behandlungs-Sets im Krankenhaus in Leiderdorp einführt:

Als Manager suche ich Wege nach Kostenminderung und Erhöhung der Arbeitsleistungsfähigkeit. Wir haben die Kostenanalyse für die Anwendung von Behandlungs-Sets durchgeführt und festgestellt, dass sich die Zeit, die wir im OP-Saal gewinnen, direkt auf finanzielle Kosten übertragen lässt. Außerdem gewinnen wir am niedrigeren Preis des Sets und kleineren Vorratsmengen. Wir haben nicht voreilig gehandelt, vor dem Einkauf haben wir eine Gruppe von Spezialisten gesammelt, um Sets mit breiter Anwendung zu bearbeiten. Diese Sets wurden getestet und dann nach unseren Anforderungen nochmal an unsere Bedürfnisse angepasst. Standardisierung der Arbeit aller Spezialisten war unentbehrlich, um einen effizienten Gebrauch und breite Anwendung von Sets zu gewährleisten. Für diese gemeinsame Anstrengung und Engagement wurden wir maximal belohnt. Die Produktivität im OP-Saal ist gestiegen und die Sets werden zu unserer vollen Zufriedenheit verwendet.

Beata Ochocka
Landesberater im Bereich der Epidemiologischen Krankenpflege

In der Geschichte gibt es keine Kontrollgruppen. Niemand weiß, was wäre, wenn alles etwas anders verlaufen würde.

Cormac McCarthy

Die ungehemmte Virusevolution – „Alle wiederholen sich auf dem Weg des Zerfalls und weiteren Wiederaufbaus” Roland Wolkowicz, molekularer Virologie aus San Diego State University. „Drohen uns Hunger und Epidemien?” – Interview mit Joel Cohen, dem hervorragendem Biologen, Spezialisten für Populationsstudien. Es sind nur zwei Bespiele der medialen Meldungen aus den letzten Monaten. Die Menschheit aus der Jahrhundertwende hat viele Dilemmas und Probleme in Bezug auf die Wirtschaft, Politik oder Zugang zum sauberen Wasser und zur Nahrung.

Diese Sorgen sind vergeblich, wenn das Hauptproblem weiterhin im Schutz der menschlichen Gesundheut besteht und bestehen wird. Im Kontext der Krankenhausinfektionen gehört zu Ursachen von Problemen der öffentlichen Gesundheit eine früher nicht beobachtete Zunahme der multiresistenten Erregerstämme (MDR, XMDR – Bakterienresistenz gegen fast alle oder mehrere Therapiegruppen). Zu gefährlichen Phänomenen der letzten Dekade

müssen bis auf weiteres die unbesiegten bakteriellen Biofilme mit dem System „Quorum sensing”, sozusagen eine gegenwärtige Enigma-Chiffre, hinzugerechnet werden. Es kehren die alten bewaffneten „Krankenhaushyänen“, unter anderem Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, zurück. Das führt beunruhigenderweise zur wachsenden Sterblichkeit und Häufigkeit der Krankenhausinfektionen unter den Patienten in fast allen Ländern. Ansprüche auf Schadensersatz wegen Infektionen wurden zum üblichen Funktionsbestandteil des polnischen Gesundheitsdienstes und Routinemaßnahmen der Rechtskanzleien, die sich auf medizinische Sachen spezialisieren. Ähnlich ungünstig sieht die Lage im Bereich der Infektionskrankheiten aus. Es kamen alte, sog. wieder auftretende Infektionskrankheiten („reemerging infectious diseases”) zurück. Ein Beispiel, das das Zentrum für Krankheitskontrolle und Prävention besorgt, ist der Keuchhusten, derin der globalen Skala 40 Mio. Erkrankungen und 350 Tsd. Sterbefalle jährlich verursacht. Am Ende des letzten Jahres wurden infolge der Polio-Situation die Sonderalarme verkündet; mit den Warninformationen wurde auch unser Land umfasst. In 7 Ländern, unter anderem dem durch Polen so gern besuchten Ägypten, wurde die Massenkampagne über zusätzliche Impfungen begonnen, die langfristig 22 Mio. Kinder unter 5 Jahren einschließt. Der Welt droht nach wie vor das „dreckige Dutzend“ mit Ebola, Pest, Cholera, Tuberkulose, Borreliose und Vogelgrippe.

Zur Konsequenz der Medizinentwicklung, darunter des enormen Fortschritts bei Anwendung von Eingriffs-, Invasionsverfahren wurden die Krankenhausinfektionen, HAI.

In diesen gefährlichen Zeiten der Expansion der virulenten pathogenen Mikroorganismen müssen wir den hospitalisierten Personen, insbesondere den Patienten, die den Operationen unterzogen werden, einen laufenden und hochwirksamen Schutz gewähren. Die Geschichte der operativen Eingriffen reicht bis in die Altsteinzeit zurück und führt durch die ersten „Tätigkeitsrichtlinien für den Operationssaal“ von Hippokrates, Werke von Galenos, Krankenhäuser bei den Armenhäusern und Hospize, sowie Leistungen von Morton, Bergman und Mikulicz. Gegenwärtige Operationsblöcke sind die teuersten Krankhausteile, in denen Zonensequenzen mit steigender Reinheitsstufe angewendet werden. Es lohnt sich, in diese Zonen zu investieren, um die höchsten Behandlungsstandards zu erhalten. In Polen gilt schon die nächste Verordnung des Ministeriums über fachliche und sanitäre Anforderungen, sowie Planung und Ausführung der Blockausstattung; einigermaßen zwingen diese strickte Vorschriften zur Nachholung des Rückstands, der im Verlauf von mehreren Dekaden des vergangenen Jahrhunderts in vielen Krankenhäusern entstand. Vorbeugung von postoperativen Wundinfektionen betrifft nicht nur eine Krankenhauseinheit, d.h. den Operationsblock oder eine Station. Sowohl auf der Station, als auch im Operationsblock und den diagnostischen Labors, sowie allen Hilfsanstalten dieser Einheiten – gibt es keinen Platz für Beliebigkeit im Bereich der Verfahrensweise des Personals. Postoperative Wundinfektionen (WnO) gehören zur einer der am häufigsten auftretenden Form von klinischen Infektionen im Krankenhaus. Sie sind die Ursache für die erhöhte Prävalenz und Sterblichkeitsrate, verlängerten Aufenthalt im Krankenhaus, Erhöhung der Behandlungskosten, Entschädigungen, und vor allem nachteiligen Sozialwirkungen, wie Arbeitsverlust und bedeutsame persönliche Folgen der Schmerzen und Leiden von Patienten und deren Familien.

Entstehung von infektionsbedingten Komplikationen, die mit einem operativen Eingriff in Verbindung stehen, und auf die wir Einfluss haben, können effektiv beschränkt und bis auf ein sicheres Niveau reduziert werden.

Unter anderem durch richtige Hygiene der Behandlungsumgebung, Hygiene des Patienten, der einem Eingriff unterzogen wird, Beachtung der antiepidemischen Vorgänge auf den chirurgischen Stationen und in Behandlungsräumen, Hygiene des Personals und Anwendung von entsprechenden operationsbezogenen Vorbeugungsmaßnahmen, sowie allen anderen Maßnahmen im Bereich des Schutzes der operierten Stelle vor einer Infektion. Es ist sinnvoll, den meisten Teil der finanziellen Mittel im Zeitraum der Kostenplanung im Krankenhaus für Hygiene und Prophylaxe der Krankhausinfektionen zu bestimmen. Das auf diese Art und Weise ausgegebene Geld macht sich mehrmals bezahlt.

Die neuesten Angaben über die Infektionen in Krankenhäusern stammen aus der 2012 durchgeführten europäischen Punktforschung der EU-Mitgliedstaaten und zusätzlich aus Kroatien. Sie wurden im Bericht des Europäischen Zentrums für Prävention und Kontrolle von Krankheiten, ECDC veröffentlicht. In den Forschungen wurde die allgemeine Häufigkeit der Entstehung von iatrogenen Infektionen in Europa auf 6% eingeschätzt. Polen hat einen unerheblich höheren Satz erzielt – 6,4%. Als Basis für die ganze Forschung dienten die Informationen aus 947 europäischen Krankenhäusern. Die Lage in Polen stellten die Angaben aus 36 Krankenhäusern dar, welche die Kriterien des Protokolls erfüllten; am häufigsten wurden die woiwodschaftlichen und fachmedizinischen Krankenhäuser – 27,8%, die klinischen und hochspezialisierten Krankenhäuser – 19,4% repräsentiert. In Europa herrschten die klinischen Krankenhäuser – 31,8%. Die Anzahl der Patienten, die mit dieser Forschung umfasst wurden, betrug mehr als 231 Tausend, darin polnische Patienten – mehr als 8 Tausend. Meiner Meinung nach ist die Tatsache interessant, dass die Antibiotika öfter durch die europäischen, als die polnischen Patienten eingenommen wurden – 35% vs. 31,9%. Die europäischen Eingriffsstationen erzielten eine Infektionsrate, die höher als der allgemeine Mittelwert für HAI ist und 6,9% beträgt. Für die polnischen Eingriffsstationen ist das Ergebnis niedriger, als die sechsprozentige allgemeine und eingriffsbedingte Erkrankungsfähigkeit – 5,6%. Bezüglich der häufigsten Formen der klinischen nosokomialen Infektionen platzieren sich die postoperativen Wundinfektionen auf dem zweiten Platz nach Pneumonie (Europa 19,6% vs. Polen 20,2%). Der Unterschied zwischen diesen zwei Formen war klein und betrug 0,2%. Die größten Unterschiede zwischen den europäischen und polnischen Angaben betrafen Infektionen auf den pädiatrischen Stationen. Meldungen der polnischen Forschungsinstitute aus den letzten Jahren zeigten die Bedeutung des Problems von WnO bei den Patienten, die den chirurgischen Eingriffen unterzogen wurden. Die zweijährige Studie von Giedrys – Kalemba auf der Population von fast 300 Nierenempfängern in der Woiwodschaft Westpommern bewies, dass dies ein wesentliches Problem in der Transplantologie bildet. In dieser Forschung platzierten sich die postoperativen Wundinfektionen, die bei den Patienten nach Nierentransplantationen diagnostiziert wurden, auf dem dritten Platz mit dem Satz von 7,6% bei dem untersuchten klinischen Milieu und 12,9% in einem Woiwodschaftskrankenhaus. Es ist bemerkenswert, dass in immer mehreren Stationen, in denen Transplantationen von Organen und Geweben erfolgen, die Umgebung frei von natürlicher Mikroflora ist.

Die Begriffserklärungen der postoperativen Wundinfektion (WnO, SSI) wurden ausführlich im Dokument des Europäischen Zentrums für Prävention und Kontrolle von Krankheiten, ECDC, beschrieben. Sie wurden 2009 von einer internationalen Expertengruppe bearbeitet, um in allen EU-Ländern und kooperierenden Staaten einheitliche Kriterien der Infektionserkennung im Rahmen der Überwachung zu schaffen. Im Hauptteil sind sie an die bisher verwendeten Definitionen von IPSE/HELICS angelehnt und wurden um die Definitionen des amerikanischen CDC bezüglich Infektionen bei Neugeborenen ergänzt. Im Bereich von WnO wurden folgende Infektionen ausgezeichnet und ausführlich geschildert: oberflächliche Infektion der Inzisionsstelle, tiefe Infektion der Inzisionsstelle und Infektion eines Organes/Raumes. Die Ermittlung dieser Fälle beruht auf dem Kriterium der klinischen Symptome, Isolierung der Mikroorganismen und Zeit bis zur Entstehung der Symptome.

Es wurde bewiesen, dass das Entstehungsrisiko von WnO mit dem Eingriffsrisiko im Verhältnis steht und von dem allgemeinen Zustand des Patienten abhängt. Bei Darstellung der Wahrscheinlichkeit zur Entstehung von WnO für denselben Eingriff beim Patienten mit niedrigem Risikofaktor – diese kann beim Patienten mit hohem Risikofaktor mehrmals höher sein. Die Literatur gibt an, dass die Häufigkeit Infektionsentstehung nach einem Eingriff im reinigen Feld durchschnittlich 2% beträgt, und im verunreinigten, kontaminierten Feld 30% übersteigt.

Die Kontrolle der Infektionen ist ein grundsätzlicher Standard einer ordnungsgemäßen Pflege des hospitalisierten Patienten nach Operation. 

Das Programm der Infektionskontrolle auf einer chirurgischen Station soll die Bearbeitung, Aufsicht und Analyse vieler Fragen umfassen, die in Zusammenarbeit mit vielen Krankenhausstationen erfolgen: technische, funktionale und sanitäre Bedingungen, Arbeitsorganisation, Verkürzung vom Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus vor der Operation, Einführung von grundsätzlichen Vorbereitungsmaßnahmen zur Vorbereitung des Patienten für den Eingriff, Aufsichts- und Prüfungssystem der Handhygiene, Aseptik und Antiseptik, korrekte Eingriffsplanung, vorbeugende Anwendung von Antibiotika, Politik bezüglich der Antibiotika/gezielte Antibiose, Verwendung von Isolation, aktive Überwachung über Infektionen, kritische Faktoren, zyklische Schulungen, Stationshygiene, Vorgehensweise mit Bettwäsche und medizinischen Abfällen, Kontrolle der beruflichen Aussetzung, Schutzimpfungen und Überwachung von Gesundheit des Personals, Anwendung von Behandlungsprodukten und medizinischen Erzeugnissen entsprechend der Anforderungen.

Zu den am Anfang des Artikels genannten Faktoren, die zum Risiko der Entwicklung von nosokomialen postoperativen Wundinfektionen beitragen, sind auch die Anforderungen anzurechnen, die der Dekontamination gestellt werden: Waschen, Desinfektion und Sterilisation der Fachausstattung auf den Eingriffsstationen. Die Vorgänge bezüglich Behandlungs-, Krankenpflege- und Hilfsverfahren unterliegen sehr dynamischen Änderungen. Einerseits generieren die Änderungen den Fortschritt, geben Zugang zu wirksamen und schnellen Therapien, andererseits können die neuen Technologien und Behandlungsmaterialen, wie Implantate, Verbände, Drainagesysteme, Hautdesinfektionsmittel, Operationstechniken, nicht richtige Anwendung und Dekontamination der medizinischen Erzeugnisse eine unerwartete Quelle der unerwünschten Ereignisse sein. Jede Instrumentalisierung führt auf den Eingriffsstationen zum erhöhten Infektionsrisiko, und eine aseptisch ausgeführte Maßnahme reduziert das Risiko mehrfach. Die nächste wichtige Ursache für die Infektionen bei Patienten, die Eingriffen unterzogen wurden, ist die mehrmalige Abtrennung der Haut-Schleimhaut-Barriere. Es ist sehr gefährlich und schafft ein hohes Entstehungsrisiko von blutbasierten Infektionen. Gefäßlinien, parenterale Ernährung, Injektionen, Untersuchungen… dutzende potentielle Infektionsquellen. Wie viel Wissen über Infektionen und Aufmerksamkeit der Personen, die auf den Eingriffsstationen arbeiten, braucht man dabei! Behandlung und Pflege bedeuten nicht nur Eingriffe, sondern auch Elemente der Psychologie, „Behandlung mit dem Wort“. Eine der grundsätzlichen, zuverlässigen Grundlagen der Infektionsvorbeugung war, ist und bleibt die Handhygiene. Sie stellt die einfachste Vorbeugungsweise von postoperativen Wundinfektionen, weil die häufigste Ursache für die Übertragung von Bakterien zwischen den Patienten auf den Händen des Personals ist. Die Handhygiene ist komplementär zu verstehen, d.h. sie betrifft alle, nicht nur den Personal, die Patienten und Besucher, sondern auch den Krankenhausseelsorger, Labormitarbeiter, Radiologen, Diätassistenten, Ärzte im Praktikum und Studenten. Seit einem Jahr wird in Polen die WHO-Kampagne geführt, die von vielen Personen und Anstalten unterstützt ist, und die steigende Achtung auf die Händehygiene in den medizinischen Anstalten unter dem Titel „Clean care is safer care” zum Ziel hat. Die Krankenhäuser zählen die Verbrauchmengen des Mittels pro Person und Tag, es finden Konferenzen, Aktien und Appelle statt. Sie sind zwar notwendig, aber ich warte mit Hoffnung auf die Zeit (organisch, mit Graswurzelaktivität auf diesem Ausbildungsfeld), wenn diese billige und einfache Gewohnheit in unser berufliches Credo, wie eine natürliche Reaktion, ohne die wir bestimmte Maßnahmen beim Patienten, sowie in der nahen und entfernten Behandlungsumgebung nicht ausführen können, eingeschlossen wird.

Die Entstehung von unterschiedlichen resistenten Bakterienkulturen in der Ätiologie der nosokomialen postoperativen Wundinfektionen bedarf eines zuverlässigen Wissens und einer richtigen Kontrolle seitens der Gruppe zur Kontrolle von Krankhausinfektionen. Dennoch ist es immer vom ganzen Therapieteam, mit dem Stationschef, der auf die Probleme der Krankenhausinfektionen sensibilisiert ist, und dem leitenden Arzt an der Spitze, die schnelle Erkennung der Infektion, eine früh eingeschaltete Therapie, die am Antibiogramm angelehnt ist, und eine weitläufig verstandene Zusammenarbeit mit Fachärzten mit Fachwissen im Bereich der Epidemiologie zu erwarten. Auf der ganzen Welt gibt es kein Krankenhaus, wo der Faktor der Krankenhausinfektionen auf Null-Wert eingeschätzt wird. Das ist eine inakzeptable Situation! Und ein schlechtes Markenzeichen. Die Krankenhausinfektionen waren, sind und bleiben ein unvermeidliches Element, das die Behandlung, insbesondere die Hospitalisierung und die Eingriffe begleitet. Sie sind aber zu minimalisieren und zu kontrollieren! Die polnische epidemiologische Krankenpflege, die auch meiner Meinung nach viele Erfolge erzielte und in den letzten fünfzehn Jahren am effektivsten zur Änderung des Gesamtbildes der Kampf gegen Infektionen beitrug, nahm an der Gestaltung des modernen Modells der Infektionskontrolle teil. Da gibt es für jeden einen Platz. Die Erfolge freuen umso mehr, dass die Einführung von Annehmlichkeiten und Lösungen, die in anderen Ländern geprüft wurden, bei einer nicht vollständig befriedigenden Ökonomik der Krankenhäuser viel schwieriger ist. Nach meiner Überzeugung sind diese Lösungen in gegenwärtigen Eingriffsverfahren enthalten, und, was am wichtigsten ist, funktionieren diese Verfahren tatsächlich. Alle Aufzeichnungen sind für klinische Ärzte ein Algorithmus zu richtigen Handlungen, aber im Zusammenhang mit den Infektionen stellt die Beachtung der Vorgehensweise eine Bestätigung der Sorge um die Sicherheit des Patienten. Eins der am weitesten verbreiteten Schemata zur Bewertung des Gesundheitszustandes des Patienten vor einem Eingriff ist die ASA-Klassifikation. Sie punktiert den Gesundheitszustand anhand der grundlegenden Krankheit und des klinischen Zustands; die Forschungen zeigen, dass die Ergebnisse der mit Anwendung dieser Klassifikation geführten Messungen mit der Häufigkeit der SSI in Wechselbeziehung stehen. Je mehr Risikofaktoren, desto höher das Komplikations- und Todesgefahr beim Patienten. Das Bild der gegenwärtigen Infektiologie hat zur Folge, dass der der Chirurg nicht nur Therapie und Diagnostik, sondern auch mikrobiologische Anforderungen begegnet.

Die infektionsbedingten Komplikationen verspäten erheblich die Genesung des Patienten nach einem Eingriff. Die Mikroorganismen, die Haut und Schleimhaut besiedeln, bilden eine wesentliche Infektionsquelle. 

Fast die Hälfte der postoperativen Infektionen im sauberen Feld ist die Folge der Kontamination mit eigener Flora des Patienten. Das SSI-Risiko steigt wegen der Anwesenheit von gefährlichen Entzündungsherden im Organismus des Patienten, sowie durch hämatogene Verlagerung der Bakterien in die Wunden. Ein wesentliches Problem bei chirurgischen Patienten ist die Übertragung des Staphylococcus-ureus-Stammes, eine kritische Situation bildet die Feststellung des resistenten MRSA-Stammes beim Patienten. Die mit Teilnahme von Krankenhausepidemiologen bestimmte Patientengruppen (Organempfänger, Patienten mit hohen Immunitätsmangeln, mit langer Antibiose, Aufenthalt auf den Stationen für langfristige Versorgung und Intensivstationen, sonstige Patienten mit hohem Infektionsrisiko) sind zu überwachen, und das diagnostische Material ist zum Zeitpunkt der Stationsaufnahme oder vor der planmäßigen Aufnahme zwecks Dekolonisierung zu entnehmen. Die Dekolonisierung umfasst: pernasale Eradikation, körperliche Dekontamination, Insolation als grundlegende Schutzmaßnahme vor Kreuzinfektionen und Epidemieherden, die für Eingriffsräume gefährlich sind, und das normale Arbeitsrhythmus der Station sehr schnell erschweren oder unmöglich machen können. Die neusten Forschungen bewiesen, dass die Vorteile der einfachen und günstigen Dekolonisierungsmaßnahmen größer sind, als die bisher verabreichteten Medikamente, u.a. Vancomycin. Es muss ist noch eine weitere Warnung hinzuzufügen. Am Ende des letzten Jahres erhielten die polnischen Epidemiologen beunruhigende Informationen aus den letzten Forschungen über ein erheblich hohes Prozent der MRSA-Infektionen in polnischen Krankenhäusern. Die nächste Krankenhaushyäne zeigt ihr grausames Gesicht, und MRSA bleibt einer der wesentlichsten Faktoren der postoperativen Wundinfektion.

Bei der Erwägung des SSI-Themas sind auch die Infektionen mit Bakterien Clostridium difficile anzudeuten, was auch für die Chirurgie von Bedeutung ist, deren Hauptursache u.a. die Antibiose ist. Jeder Durchfall ist zu diagnostizieren. Ein Teil der Patienten, die in den Eingriffsstationen behandelt werden, erfüllt die Kriterien bezüglich der Infektionsentwicklung; wichtig ist, dass sich die Vorgehensweise des Personals mit Beachtung des strickten Regimes gegenüber der Kontaminationsgefahr der Umgebung mit Sporen auszeichnet. CDI, die den Patienten nach einem Eingriff begleiten, erschweren den Genesungsvorgang erheblich. Bei 28% der Patienten mit primärer Infektion mit Clostridium difficile werden Rückfälle beobachtet.

Senkung des Entwicklungsrisikos einer SSI 

An dieser Stelle des Artikels bezüglich des Problems, das weiterhin für die operierten Patienten, ihre Familien und für uns Ärzte, die den sicheren Aufenthalt des Patienten realisieren und auf verschiedene Weise unterstützen, wichtig ist, gibt die Gelegenheit, mehrere Aspekte der Anweisungen zu wiederholen, die zur Risikoreduktion der Entwicklung von SSI beitragen, die ich 2010 in meinem Gutachten als Landesberaterin herausgab:

• am Vortag des Eingriffs und am Eingriffstag ist die Haut des Patienten durch Baden des ganzen Körpers mit Anwendung von professionellen antiseptischen Mitteln vorzubereiten,
• bei Patienten mit bestätigter Kolonisierung oder bakterieller Infektion mit MRSA sind zur Hautdekontamination Biozide zu verwenden,
• am Eingriffstag ist in Allgemeinanästhesie die Desinfizierung der Mundhöhle mit Anwendung von professionellen antiseptischen Mitteln zwecks Reduzierung des bakteriellen Biofilms durchzuführen,
• wenn auf der Inzisionsstelle keine Behaarung gelassen werden kann, ist die voroperative Enthaarung in kürzestem Zeitabstand seit Eingriffsanfang und mit Anwendung von Haarschneiden oder Depilation (Einweg-Schneide) durchzuführen,
• bei den Operationen sind Barrierrekleidung und -materialien anzuwenden,
• die Grundsätze der perioperativen antibiotischen Prophylaxe sind unbedingt zu beachten,
• die Anzahl der Personen, die sich im Operationssaal aufhalten, ist zu beschränken,
• auf der Station und im Operationsblock sind die Aseptik- und Antiseptikgrundsätze unbedingt zu beachten,
• die medizinischen Erzeugnisse sind gemäß den Vorschriften anzuwenden, die Grundsätze der Produktsterilität und Anwendungsweise sind zu beachten.

Einführung der minimal-invasiven Chirurgie (MIC), Robotisierung, Konzeption der perioperativen Medizin, die Idee der integrierten Operationsblöcke erlaubt den Chirurgen, ihre Fähigkeiten mit Doppelkraft anzuwenden und dem Personal eine mehr komfortable Arbeit auszuführen. Ist das jedoch für die Befreiung des Patienten von ungünstigen Folgen, Komplikationen, und vor allem für den maximalen Ausschluss oder die maximale Reduktion der SSI genügend? Meiner Meinung nach – nein. Wissen, Sorgfältigkeit und Zuverlässigkeit des Personals sind Grundlagen für eine effektive Vorbeugung der Krankenhausinfektionen. Bei der Infektionskontrolle ist die Beachtung der Empfehlungen der Schlüssel zum Erfolg, womit auch der Patient und seine Familie umfasst werden müssen. Auf den Eingriffsstationen sind die Vorgänge bezüglich der Handhygiene, katheterbedingten Infektionen, perioperativen Prophylaxe, Vorgehensweise mit Patienten mit KPC, MTSA und Clostridium difficile unschätzbar. Die Polnische Gesellschaft der Epidemiologischen Krankenschwester bezieht sich in ihren Forschungsheften und Quartalschriften „Pielęgniarka Epidemiologiczna” auf viele Fragen des Schutzes vor Krankenhausinfektionen, die das Personal nagen. Die Veröffentlichungen sind zugänglich und können eine gute und zuverlässige Ergänzung des klinischen Fachwissens sein.

Zum Schluss…

Wodurch wird eine Gefahrsituation viel komplizierter? Vielleicht lohnt es sich, auf das aussagekräftige Verzeichnis zu schauen, zu dem die Infektionsgeschichte wieder die nächsten Zeilen zuschrieb:

• Übervölkerung und erleichterte Migrationen zwischen den Ländern,
• Alterung der Population, immunologische Störungen,
• Bildung von Menschensammlungen der ausgesetzten Personen (Krankenfluss in den Krankenhäusern),
• Resistenz der bakteriellen Pathogene,
  • Überwindung der Barrieren zwischen den Gattungen,
  • Mangel am medizinischen Personal.
• Missbrauch von Medikamenten und Mittel gegen Mikroorganismen (Auswahl der resistenten Stammen),
• Invasivität der medizinischen Prozedere,
• Wechsel von Tieren, Lebensmitteln, Pflanzen.

Auf die „zauberhaften Medikamente“ (miracledrugs), wie früher Penizillin und die daraus entstandenen Therapiemittel, wartend, sollen wir mit Demut annehmen, dass wir auf dieser Etappe der Krankenversorgung den Grundsatz „Sauberkeit wird für uns und für unsere Patienten gesünder…“ zu beachten haben. Und ferner sollten wir unbedingt die infektionsvorbeugenden Empfehlungen und medizinischen Prozedere befolgen!

Literatur:

1. Deptuła A. Pierwsze ogólnopolskie badanie występowania zakażeń związanych z opieką Zdrowotną i stosowania antybiotyków (EU-PPS HAI&AU) – różnice pomiędzy Polską a Europą [Die erste gesamtpolnische Forschung der iatrogenen Infektionen und Anwendung von Antibiotika], Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
2. Giedrys – Kalemba S. Zakażenia u pacjentów po przeszczepieniu nerki – doświadczenia własne [Infektionen bei Patienten nach einer Nierenimplantation – eigene Erfahrungen], Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
3. Izydorczyk E. Praca pielęgniarki na bloku operacyjnym [Aufgaben der Krankenschwester im Operationsblock], Magazyn Pielęgniarki Operacyjnej 8/2013
4. Bober – Gheek B, Fleischer M Podstawy Pielęgniarstwa Epidemiologicznego [Grundlagen der epidemiologischen Krankenpflege], Warszawa: CKPPIP; 2002
5. Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI), ECDC, NPOA [Begriffserklärungen im Bereich des Gesundheitswesens], www. antybiotyki. edu.pl

Doktor der Medizin Miroslav Hricišák
Leiter der Abteilung für Eintägige Medizinische Versorgung
Euromedix a.s., Poliklinik ProCare
Betliarska 17, Bratislava

In meiner 21-jährigen chirurgischen, ambulanten und operativen Praxis auf verschiedenen Arbeitsstellen erwarb und erarbeitete ich gewisse Schemata der Arbeit und Nutzung von bewährten Eingriffen. Diese Verfahren versuchte ich mit der Zeit ständig bei Einführung von einfacheren und kostengünstigen Varianten der Arbeitsmethoden in der chirurgischen Ambulanz oder OP-Sälen zu verbessen.

Nach Kündigung der früheren Arbeitsstelle nahm ich die Herausforderung zur Errichtung einer neuen chirurgischen Ambulanz in der Poliklinik, sowie Abteilung für eintägige medizinische Versorgung, die auf die Chirurgie und Orthopädie, aber auch Gynäkologie, plastische Chirurgie, Urologie und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde eingestellt ist, auf.

Anfangs dachte ich nicht, dass es keine schwierige Aufgabe sein wird, weil ich all das nutzen werde, was ich schon weiß und was mir gelingt, zu erfahren, und der Rest „kommt von selbst”.

Ich begann, zusammen mit meinem neuen Personal die notwendigen Produkte auszusuchen. Wir setzten uns mit verschiedenen Firmen in Kontakt und konsultierten mit ihnen unsere Ideen und Bedürfnisse. Natürlich waren wir durch Räume der Poliklinik, Budget, Tätigkeitsbereich und Logistik zwecks Sicherung des Systemfunktionierens eingeschränkt, also war ich gezwungen, meinen Standpunkt zu den traditionellen Verfahren und Schemata zu ändern. Ich wollte das einfachste und kostengünstigste Modell entwickeln.

Eine der wichtigsten Entscheidungen über die OP-Säle war die, welche Abdecksets wir während den OP-Eingriffen nutzen werden. Ob wir den Waschraum oder einmalige Abdecksets und OP-Wäsche gebrauchen werden.

In der chirurgischen Ambulanz prüfte ich die kleinen Einweg-Sets der Firma TZMO SA. Anfangs war ich skeptisch bezüglich der angewandten Werkstoffe, die ich bisher nicht kannte und mit denen ich zuvor nicht zu tun hatte, langsam änderte ich meine Meinung. Mit der Zeit wurden chirurgische Sets zur Wundbehandlung, Gewebeentnahme oder Katheter-Sets zu meinen Lieblingssets. Sie ermöglichten uns, die Vorbereitung für den Eingriff zu beschleunigen und die Dauer des Eingriffs selbst zu kürzen.

Nachdem ich die eintägige Einheit für medizinische Versorgung zur Nutzung übergeben habe, probierte ich verschiedene OP-Sets der Firma TZMO SA. für jeweilige chirurgische und orthopädische Eingriffe aus. Nach mehreren, auch chirurgischen, Konsultationen mit Vertretern dieser Firma wurden für uns große OP-Sets „maßgeschneidert“, die sich aus sterilen Einweg-Abdecksets für das OP-Feld, wie Abdeckung des Patienten, des Instrumenten-, OP-Tisches und Mäntel für das OP-Team, zusammensetzen. Ferner wurde auch das Zubehör, um das wir baten, „maßgeschneidert“ und verpackt. Es waren sterile: verschiedene Verbände, Beutel, Klebetaschen für Flüssigkeiten und medizinische Geräte, Tampons, Schalen, elastische Binden.

In den OP-Sets wurden uns auch als deren Bestandteil die Einweg-Metallinstrumente (Scheren, Pinzetten usw.) angeboten, aber ich arbeitete mit ihnen zu kurz, um die eindeutig zu bewerten.

Große OP-Sets der Firma TZMO SA gefielen uns dermaßen, dass wir nach 3 Monaten der Tätigkeit der Abteilung für eintägige medizinische Versorgung auf Erzeugnisse anderer Firmen verzichteten.

In unserem kleinen Team, wo wir uns auf die Ausführung von möglichst vielen chirurgischen Eingriffen in kürzester Zeit konzentrieren, sparen wir durch Nutzung von großen OP-Sets bedeutend viel Zeit des Personals, die zur Vorbereitung von OP-Sälen vor den Eingriffen notwendig ist. Beim Ersetzen von OP-Schwestern durch das externe OP-Personal kommt es nicht zu Fehlern wegen verschiedenen Gewohnheiten. Die Arbeit mit großen OP-Sets, die für einzelne chirurgische Eingriffe genau entwickelt wurden, wurde komfortabler und sicherer nicht nur für den Patienten, aber auch für das Personal.

Die Standardisierung von jeweiligen OP-Eingriffen ermöglicht, das Risiko der Fehlerentstehung, und dadurch möglicher Komplikationen, zu reduzieren. Nachoperative Reinigung und Entsorgung des Materials wurde viel einfacher, was erlaubt, die für die Vorbereitung des nächsten Eingriffs notwendige Zeit zu sparen. Das Personal aus der Zentralsterilisation muss sich nicht um die Sterilisation der Materialien kümmern, die Sterilität garantiert der Hersteller, wodurch sich die OP-Schwestern auf den Eingriff konzentrieren können. Die Standardisierung der Verfahren mit Nutzung von großen OP-Sets beeinflusst wesentliche den wirtschaftlichen Aspekt. Gewöhnlich entspricht ein OP-Set einem OP-Eingriff, es gibt fast gar keine Abfälle in Form des nicht gebrauchten Materials. Das Dokumentieren der angewandten Materialien ist einfach, die jeweiligen Etiketten werden in die Dokumentation zwecks Archivierung eingeklebt. Auf dieser Weise können tatsächliche Kosten der OP-Eingriffe berechnet werden. Es werden außerdem Kosten des Personals, das sich mit Lagerung und Arbeit mit den OP-Materialien befasst, reduziert.

Nach den Erfahrungen bei der Arbeit mit kleinen und großen chirurgischen Sets in der Poliklinik und Abteilung für eintägige Chirurgie würde ich keine andere Lösung mehr wählen.